KONSEP DASAR ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE DENGAN SERVISITIS AKUT

KONSEP DASAR ASUHAN KEBIDANAN
ANTENATAL CARE DENGAN SERVISITIS AKUT

PENGKAJIAN
Tgl/jam :
Oleh :
Data Subjektif
Data yang dibuat atau disusun dari hasil anamnesa
Biodata/Identitas
Nama istri dan suami
Untuk mengenal dan memanggil, mencegah kekeliruan dengan penderita lain.
Umur
Mempunyai pengaruh pada timbulnya cervicitis akut. Semakin tua (mendekat menoepaus / ≥ 45 th) semakin rentan terjadinya cervicitis akut.
Agama
Memudahkan bidan melakukan pendekatan di dalam melaksanakan asuhan kebidanan sesuai dengan kepercayaan yang dianut klian.
Suku/Bangsa
Perbedaan suku tidak berpengaruh pada terjadinya servisitis akut.
Pendidikan
Pendidikan dan pengetahuan yang rendah khususnya tentang personal higiene berpengaruh pada angka kejadian servisitis.
Pekerjaan
Mengetahui apakah pekerjaan ibu berpengaruh atau tidak dengan cervicitis. Pekerjaan yang berpengaruh misalnya PSK.
Alamat
Untuk mengetahui dimana tempat tinggal ibu, mencegah kekeliruan bila ada nama yang sama.

Alasan Kunjungan
Alasan pertama yang menyebabkan ibu datang ke petugas kesehatan
Keluhan Utama
Keluhan utama yang paling dirasakan oleh ibu sehingga datang ke tempat pelayanan kesehatan yang menyangkut 5W+1H. Keluhan yang dirasakan pada cervicitis akut antara lain :
Pasien mengeluarkan cairan kental, bau busuk, nyeri perut bagian bawah (akan tetapi gejala-gejala pada serviks biasanya tidak seberapa tampak ditengah-tengah gejala lain dari infeksi yang bersangkutan).

Riwayat Menstruasi
Menarche
Menarche tidak mempengaruhi terjadinya cervicitis.
Riwayat Obstetri Yang Lalu
Persalinan : persalinan dengan tindakan mempunyai pengaruh terhadap servisitis.

Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat penyakit yang sedang diderita oleh ibu saat ini, misalnya menular (PMS, hepatitis, AIDS, TBC), menurun (DM, epilepsy), menahun (hipertensi, jantung).
Riwayat kesehatan yang lalu
Penyakit yang pernah diderita klien? Pernah operasi/tidak? Kapan?
Riwayat kesehatan keluarga
Apakah dalam keluarga ada yang sedang menderita penyakit menular (PMS. Hepatitis, AIDS, TBC) menurun (DM, Epilepsi), menahun (hipertensi, jantung)

Riwayat Social
Status perkawinan
Berganti - ganti pasangan, mempunyai pengaruh terjadinya cervicitis
 
Riwayat KB
Untuk mengetahui janin KB yang pernah digunakan, alasan penggunaan, lama pemakaian, karena penggunaan KB mempunyai pengaruh terhadap timbulnya cervicitis ( mis : AKDR )

Pola Kebiasaan Sehari-hari (sebelum dan selama hamil)
Pola nutrisi : menurun
Pola istirahat : menurun
Pola aktifitas : ada gangguan
Pola eliminasi uri dan alvi menurun, frekuensi, warna, konsistensi, nyeri BAK
Personal hygiene : jarang ganti celana dalam mempengaruhi terjadinya sevisitis
Pola seksual : dispereuni
Kebiasaan lain ( minum alcohol, merokok, binatang peliharaan )

Keadaan Psiko Sosial Spiritial
Keadaan Prikologi
Biasanya ibu merasa cemas karena keadaan penyakitnya karena dapat menimbulkan nyeri, dispareunia.
Keadaan social

Dukungan dari suami, dan anggota keluarga yang lain sangat penting bagi ibu.
Keadaan spiritual
Berdo’a dan beribadah sangat membantu bagi ibu

Data Objektif
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 110/70 mmHg – 130/90 mmHg
N : 80-100 X/menit
S : 36,5 – 37,5 C
RR : 16-24 X/menit
Berat badan : Menurun
Tinggi Badan : Pada umumnya tinggi badan tidak mempengaruhi terjadinya cervicitis
LILA : mengetahui status gizi
Cara berjalan : normal

Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Kepala : kulit kepala bersih, tidak rontok, warna hitam
Muka : tidak oedema, tidak pucat
Mata : konjungtiva merah muda, sclera putih
Hidung : bersih, tidak ada polip, tidak ada PCH
Mulut : mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi, lidah bersih.
Telinga : bersih, tidak ada serumen
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan bendungan vena jugularis
Dada : tidak ada retraksi dinding dada
Payudara : tidak terdapat benjolam abnormal, payudara bersih
Perut : tidak ada kelainan
Genetalia : vulva kotor, mengeluarkan secret, payudara bersih.
Anus : tidak ada hemorrhoid
Ekstremitas atas dan bawah : tidak ada oedeme, varises, tidak ada gangguan aktifitas.
Palpasi
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan bendungan vena jugularis
Dada : Tidak teraba massa/benjolan, tidak ada nyeri tekan
Perkusi
Reflek patella : + / +
Auskultasi
Paru-paru : veksikular,
Jantung : tidak terdengar mur- mur maupun gallop, S1 / S2 tunggal

Pemeriksaan Dalam
Inspekulo : servik kemerahan, keluar cairan purulent
Dilakukan pemeriksaan pap smear, biopsi
Data Penunjang
Pemeriksaan darah : leukosit tinggi lebih dari 10000 sel / mm3

DIAGNOSA KEBIDANAN
NY …. UMUR …. atas indikasi cervicitis akut

DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Mengidentifikasi diagnosa / masalah yang mungkin akan muncul berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosa yang sudah diidentifikasi

TINDAKAN SEGERA
Tindakan segera oleh bidan untuk mencegah terjadinya diagnosa/masalah potensial.

INTERVENSI
Diagnosa : Ny …. umur …. atas indikasi cervicitis akut
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan 1 x 30 menit, diharapkan pasien dapat mengerti tentang kondisinya saat ini.

Kriteria Hasil :
Kesaddaran : Composmentis
KU ibu baik
TTV → TD : 110/70 mmHg – 130/90 mmHG
N : 80-100X / menit
S : 36,5 C -37,5 C
RR : 16-24 X/menit

Inventaris dan Rasional :

Beritahukan dan jelaskan hasil pemeriksaan kepada klien
R : ibu mengetahui keadannya dan mengurangi rasa cemas pada Ibu
Lakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
R : kolaborasi dengan tim medis akan mempermudah pendiagnosaan dan pemberian terapi
Beritahukan pada ibu tentang penyakitnya saat ini bahwa ibu terkena cervicitis akut
R : ibu dapat mengerti dan mau menjalani terapi untuk penyembuhan penyakit
Tentramkan hati ibu bahwa servicitis akut dapat disembuhkan
R : mengurangi kecemasan ibu dan ibu dapat menerima kondisinya saat ini
Berikan antibiotik golongan pencillin sesuai dokter
R : pemberian antibiotik yang tepat dapat mempermudah pemyembuhan

IMPLEMENTASI
Diagnosa : Ny …. umur …. atas indikasi cervicitis akut
Tanggal :
Jam :
Implementasi :
Memberitahukan dan jelaskan hasil pemeriksaan kepada klien Bahwa klien terkena servisitis akut
Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi dan menentukan diagnosis penyakit
Memberitahukan pada ibu tentang penyakitnya saat ini bahwa ibu terkena cervicitis akut
Menetramkan hati ibu bahwa cervicitis akut bisa disembuhkan
Memberikan antibiotik golongan penicillin sesuai advis dokter

EVALUASI
Tanggal dan jam :
S : Ibu mengatakan telah mengerti tentang penjelasan petugas tentang kondisinya
O : Ibu mengangguk pertanda mengerti
A : Ny …. umur …. atas indikasi cervicitis akut
P : 1. Menganjurkan pada ibu untuk berkonsultasi dengan tenaga kesehatan jika pendarahan belum berkurang/hilang.
2. Memberikan HE tentang cara bagaimana menjaga kehamilan di usia muda (tidak bekerja berat secara berlebihan)
 

KONSEP DASAR ASUHAN PADA Ny. “ …….” DENGAN SERVISITIS
KRONIKA

Langkah I : Pengkajian Data
Data Subjektif
Biodata
Nama klien dan suami
Ditanyakan untuk mengenal dan mencegah kekeliruan (Depkes, 1999 : 13).
Umur klien
Servisitis sebagaimana besar dijumpai pada wanita yang pernah melahirkan (umumnya di atas 20 tahun).
Agama
Bedanya agama tidak mempengaruhi sedang wanita dapat menderita penyakit servisitis kronis ini.
Pendidikan
Semakin rendah tingkat intelektual seseorang memungkinkan seseorang terkena penyakit servisitis kronis karena kepedulian personal hygiene yang kurang.
Pekerjaan
Seorang wanita yang bekerja sebagai PSK memiliki resiko terkena servisitis kronis yang lebih besar.
Keluhan utama
Pada penderita servisitis kronika biasanya pasein mengeluh mengeluarkan cairan putih kekuningan, kental, berbau busuk dan disertai nanah.
Riwayat menstruasi
Mens pada penderita servisitis kronika mengalami perubahan, karena sering terjadi metrorrhagia (perdarahan yang tidak teratur atau tidak menurut siklus). Hal ini disebabkan oleh adanya infeksi pada erosio persionis sehingga warna menjadi merah menyala dan bergranulasi sehingga mudah berdarah.
Riwayat obstentri yang lalu
Seorang multipara memiliki resiko yang lebih tinggi menderita servisitis kronika keadaan ostium uteri eksternumnya masih belum terbuka lebar, luka-luka kecil atau besar pada serviks karena partus atau abortus memudahkan masuknya kuman-kuman ke dalam endoserviks dan kelenjar-kelenjar, lalu menyebabkan infeksi menahun.
Riwayat kehamilan sekarang
Riwayat kesehatan klien dan keluarga
Sevisitis kronika bukan merupakan penyakit yang bisa menahun, tetapi seseorang (wanita) dengan diabetes mellitus memiliki peluang yang lebih besar terkena servisitis kronika, dan ibu dengan riwayat servisitis aku juga berpeluang lebih besar terkena servisitis kronika.
Riwayat sosial
Ditanyakan tentang riwayat kawin istri dan suami. Seorang wanita dengan riwayat suami lebih dari 1 (kawain > 1 kali) atau yang sering ganti-ganti pasangan memiliki resiko terkena servisitis kronika yang lebih besar.
Riwayat KB
Mengetahui jenis KB yang pernah dipakai klien, dimana ibu dengan riwayat KB IUD memiliki peluang lebih besar terkena servisitis dibanding KB lainnya.
Pola kebiasaan sehari-hari
Pola nutrisi
Pola nutrisi klien dengan servisitis kronis mengalami penurunan nafsu makan.
Pola eliminasi
BAB bisa mengalami perubahan (konsistensi keras) jika ibu makan dengan serat yang rendah, BAK tidak ada keluhan.
Pola aktivitas dan istirahat
Aktivitas ibu terganggu karena ibu tidak nyaman dengan keadaannya yang selalu mengeluarkan cairan khas berbau sehingga rasa percaya diri berkurang, pola istirahat mengalami penurunan.
Pola seksual
Klien mengalami perubahan pola seksual, hal ini karena klien tidak percaya diri sehubungan dengan pengeluaran cairan yang kental, berbau busuk dan disertai nanah.
Personal hygiene
Hendaknya ibu atau klien tetap menjaga kebersihan diri agar tetap menjaga kesehatan dan menghindari komplikasi dalam kehamilan.


Pola kebiasaan lain
Ketergantungan alkohol pada ibu hamil dikaitkan dengan tingginya akan kejadian abortus spontan, merokok atau menghirup asap rokok terus menerus akan mengganggu pertumbuhan janin dan peningkatan mortalitas dan morbiditas bayi dan perinatal.
Keadaan psiko, sosial, spiritual
Psikologis
Ibu dengan servisitis kronika mengalami penurunan, ketidak percayaan dirinya sehingga cenderung untuk menutup diri.
Sosial spiritual
Karena perubahan fisiknya, hubungan sosial khususnya dengan suami mengalami perubahan.
Latar belakang sosial budaya
Hal ini dikaji untuk mengantisipasi intervensi asuhan kebidanan yang mungkin perlu ditambahkan atau dihilangkan.
Data Objektif
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 110/70-130/90 mmHG
N : 76-100 x/menit
S : 36,5-37,50 C
RR : 16-24 x/menit
Berat badan : Mengalami penurunan
Tinggi badan : Tidak berpengaruh pada servisitis
LILA : Mengetahui status gizi ibu
UK : Mengetahui tua usia kehamilan
Cara berjalan : Mengetahui adanya kelainan tentang panggung
TP : Mengetahui kapan atau tafsiran persalinan
Pemeriksaan fisik
Inspeksi
Kepala : Tidak tampak benjolan abnormal, rambut hitam, tidak rontok, kulit kepala bersih.
Muka : Tidak oedemo, tidak pucat, tampak cloasma gravidarum.
Mata : Sklera putih, conjungtiva merah muda.
Hidung : Tidak ada polip dan secret. Tidak ada PCH.
Mulut : Mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis dan caries gigi, lidah bersih.
Telinga : Tidak serumen atau bersih.
Leher : Tidak tampak bendungan vena jugularis dan pembesaran kelenjar tyroid.
Dada : Tidak tampak tarikan intercoste.
Payudara : Bersih, putting, menonjol, tampak hiperpigmentasi areola mammae.
Abdomen : Tampak linea (alba nigra), striae (livide, albicans), pembesaran uterus sesuai UK.
Punggung : Tidak ada kelainan tulang punggung.
Genetalia : Vulva kotor, tidak ada varises, tanpa keluar sekret dari vagina (purulent) dan berbau busuk, tidak adapembesaran kelenjar bartholini dan skene, tidak tampak condilomalata dan condiloma acuminata.
Anus : Bersih, tidak tampak hemoroid.
Ekstrimitas atas : Simetri, tidak oedema, tidak ada gangguan aktivitas.
Ekstrimitas bawah : Simetris, tidak oedema, tidak ada gangguan aktivitas dan tidak ada varises vena.
Palpasi
Kepala : Tidak teraba benjolan abnormal
Leher : Tidak teraba bendungan vena jugularis dan pembesaran kelenjar tyroid.
Ketiak : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.
Dada/payudara : Tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan.
Abdomen : Tidak ada nyeri tekan, leopols sesuai UK.
Ekstrimitas atas : Tidak oedema.
Ekstrimitas bawah : Tidak oedema.
Genetalia : Tidak ada pembesaran kelanjar bartholini dan skene.
Auskuitasi
Paru-paru : Ronchi (-), wheezing (-).
Jantung : Mur-mur (-), gallop (-).
DJJ : Berdasarkan pada UK 12 minggu dengan Doppler 12 minggu dengan funandoscope.
Normal : 120-160 x/menit

Perkusi
Reflek patella : + / +
Pemeriksaan panggul luar
(dalam batas normal)
Pemeriksaan dalam
Inspekulo :
Porsio tampak kemerahan
Tampak secret yang keluar dari canalis servikalis yang terdiri atas mucus bercampur nanah.
Sobekan pada serviks lebih, luas dan mukosa endoservik lebih terlihat dari luar (ekstroipion) sehingga mudah terkena infeksi dari vagina.
Tampak bintik-bintik putih dalam selaput lender.
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium :
Tampak infiltrasi leukosit dalam stroma endoservik.
Pemeriksaan apusan 
Biopsy

Langkah II : Interpresentasi Data
Diagnosa : Ny./Nn, “….” Dengan sevisitis kronika
Masalah : Kecemasan terhadap kondisi yang sedang dialami
Kebutuhan : Dukungan/support.

Langkah III : Antisipasi Diagnosa/Masalah Potensial
Endomentritis
Salpingo-ooforitis/adneksitis.

Langkah IV : Identifikasi Kebutuhan Segera
Kolaborasi dengan dr. SpOG.

Langkah V : Intervensi
Diagnosa : Ny./Nn. “….” Dengan servisitis kronika
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan ± 45 menit diharapkan ibu mengerti keadaannya dan mau dirujuk ke dr. SpOG.
Kriteria hasil : - Keadaan umum : Baik
- Tanda-tanda vital : dbN
- Pembesaran uterus sesuai UK
- DJJ (dbN)
- Ibu bersedia dirujuk ked r. SpOG.

Intervensi :
Lakukan pendekatan terapeutik.
R/ : Menjalankan kerjasama yang baik.
Jelaskan hasil pemeriksaan
R/ : Ibu memahami keadaannya.
Beritahu ibu cara cebok yang benar dan pola nutrisi
R/ : Pencegahan infeksi dan peningkatan dengan tahan tubuh.
Kolaborasi dengan dr. SpOG
R/ : Terapi tetap mempercepat proses penyembuhan.

Masalah : Ibu merasa cemas akan keadaannya.
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan ± 15 menit diharapkan klien bisa merasa lebih tenang.
Kriteria hasil : Ibu tampak tenang.
Berikan dorongan semangat untuk setubuh.
R/ : Dorongan semangat dapat membangkitkan semangat untuk segera sembuh

Langkah VI : Implementasi
Hari/tanggal :
Jam :
Diagnosa : Ny./Nn. “….” Dengan servisitis kronika.
Melakukan pendekatan terapeutik dengan klien.
Salam, sapa, senyum
Menjelaskan hasil pemeriksaan pada klien.
Klien telah memahami bahwa dirinya menderita penyakit pada leher rahimnya (servisitis kronika) dan harus segera mendapat penanganan.
Memberitahu ibu cara personal hygiene yang benar dan peningkatan pola nutrisi.
Cebok dari arah depan ke belakang
Nutrisi yang baik (TKTP tinggi serat) membantu meningkatkan daya tahan tubuh.

Melakukan kolaborasi dengan dr. SpOG.
Kauterisasi radial/krioterapi.
Konisasi.
Trakhelorafia.
Amputasi serviks.
Implementasi masalah :
Hari/tanggal :
Jam :
Masalah : Ibu merasa cemas akan keadaannya.
Memberikan dorongan semangat untuk sembuh.
Jika ibu merasa putus asa, hal tersebut dapat berpengaruh terhadap psikologis dan proses penyembuhan klien.

Langkah VII : Evaluasi
Hari/tanggal : Jam :
Diagnosa : Ny./Nn. “….” Dengan servisitis kronika.
S : Ibu mengatakan telah memahami keadaannya bersedia dirujuk.
O : Ibu dapat mengulang kembali apa yang diberikan.
A : Ny./Nn. “….” Dengan servisitis kronika.
P : Membuatkan surat pengantar rujukan ke dr. SpOG.

Hari/tanggal : Jam :
Diagnosa : Ibu merasa cemas akan keadaannya.
S : - Ibu mengatakan merasa sedikit tenang dan semangat.
- Untuk melakukan terapi agar cepat sembuh.
O : Wajah ibu tampak tenang.
A : Masalah teratasi.
P : Tetap support ibu (khususnya pihak keluarga/suami).
 

KONSEP DASAR TEORI ASUHAN KEBIDANAN
PADA ENDOMETRITIS

2.2.1. Pengkajian Data
Data subjektif
Identitas
Menanyakan tentang nama, umur, agama, suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, penghasilan, alamat (klien dan suaminya).
Alasan kunjungan
Alasan kenapa klien datang ke pelayanan kesehatan.
Keluahan utama
Menggigil, demam, nyeri abdomen bagian bawah dengan atau tanpa perdarahan pervaginam, sekret vagina mukopurulen, dan lochea yang berbau busuk.
Riwayat menstruasi
Menanyakan tentang usia haid pertama (menarche), keteraturan siklus haid, lamanya, banyaknya, warna, bau, nyeri haid dan flour albus.
Riwayat obstetri yang lalu
Untuk mengetahui ibu pernah hamil dengan adanya infeksi seperti serviksitis, gonore dan saat persalinan dengan adanya tindakan seperti vakum, ekstraksi, forcep dan pemakaian alat kontrasepsi seperti IUD.
Adanya Riwayat persalinan sekarang
Untuk mengetahui riwayat persalinan yang dilakukan oleh pasien apakah dengan tindakan ekstrasi vakum, forcep dan sectio secaria.
Riwayat kesehatan
Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat penyakit yang sedang diderita oleh pasien seperti vaginitis, gonore, serviksitis, tuberculosis dan endometritis.
Riwayat kesehatan yang lalu
Penyakit yang pernah diderita oleh ibu seperti penyakit vaginitis, gonore, serviksitis, tuberculosis dan endometritis.
Riwayat kesehatan keluarga
Apakah dalam keluarganya ada yang menderita penyakit seperti vaginitis, gonore, tuberculosis, serviksitis.
Riwayat sosial
Menanyakan tentang status perkawinan :
Kawin ke berapa, umur kawin dan lama kawin.
Riwayat KB
Menanyakan jenis KB yang pernah digunakan oleh ibu, alasan penggunaan KB tersebut, lama pemakaiannya, alasan berhenti atau ganti alat kontrasepsi dan rencana KB yang akan digunakan berikutnya. Karena KB mempengaruhi terjadinya endometritis seperti IUD karena pemakaiannya intrauterin.
Pola kebiasaan sehari-hari
Pola nutrisi
Biasanya pola makan ibu mengalami penurunan karena ibu mengalami nyeri perut bagian bawah.
Pola istirahat
Ibu biasanya mengalami gangguan pola istirahat karena adanya rasa nyeri yang di derita pasien.
Pola aktivitas
Pola aktifitas ibu terganggu karena ibu mengalami nyeri sehingga kegiatan yang biasanya ibu lakukan mengalami gangguan.
Pola eliminasi
Saat BAK biasanya mengalami nyeri.
Pola hygiene
Biasanya ibu yang mengalami endometritis karena personal hygienenya kurantg dan pengetahuan tentang kebersihan kurang seperti cara cebok yang benar, mandi dan celana dalam.
Keadaan psiko sosial spiritual
Keadaan psikologi
Ibu merasa cemas karena ibu mengakhawatirkan tentang kondisi kesehatannya dan ibu membutuhkan perhatian dari suami, keluarga dan masyarakat sekitarnya.
Keadaan sosial
Ibu merasa malu karena locheanya berbau busuk.
Keadaan spiritual
Ibu tetap bisa melakukan ibadah sesuai dengan keyakinannya, dan ibu berdo’a semoga kondisi kesehatannya membaik.

Latar belakang sosial
Biasanya ibu sering minum jamu – jamuan.
Data objektif
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Untuk mengetahui keadaan umum ibu (baik/cukup/lemah)
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : Normal
N : Cepat
S : Mengalami peningkatan ≥ 37,50 C
RR : Normal
Pemeriksaan fisik
Inspeksi
Kepala : kulit kepala bersih, rambut tidak rontok.
Muka : Tidak Edema, pucat.
Mata : Conjungtiva pucat, kelopak mata tidak oedem, Sklera putih.
Hidung : Bersih, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung
Mulut : Tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi, Mukosa bibir kering.
Telinga : Bersih, Tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
Payudara : Simetris bersih.
Genetalia : Vulva kotor, tidak ada varices, tidak ada condiloma akuminata dan kondiloma matalata dengan atau tanpa perdarahan pervaginam. Adanya flour albus, secret vagina mukopurulen dan lochea yang berbau busuk.
Anus : Tidak ada haemoroid.
Ekstrimitas atas : Simetri, tidak ada oedem, dan gangguan aktivitas.
Ekstrimitas bawah : Simetris, tidak ada oedem, tidak ada gangguan varises dan gangguan aktivitas.
Palpasi
Kepala : Tidak tampak benjolan.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan Tidak ada bendungan vena jugularis.
Payudara : Tidak ada benjolan abnormal.
Abdomen : Adanya nyeri tekan.
Auskultasi
Paru-paru : Tidak terdengar wheezing dan ronchi
Bising usus : Mungkin mengalami hipoaktif
Perkusi
Reflek patella : Hasilnya +/+
Data penunjang
Hitung darah lengkap, dengan apusan darah.
Menentukan kadar hemoglobin dan hematokrit dapat menyingkap adanya anemia.
Urinalisis cenderung normal kecuali suatu infeksi traktus urinarius yang menyertainya.
Identifikasi Diagnosa, Masalah dan Kebutuhan
Diagnosa : Ny / Nn …… dengan endometritis
DS : Biasanya mengatakan menggigil, demam, nyeri abdomen bagian bawah dengan atau tanpa perdarahan pervaginam, secret vagina mukopurulen, dan lochea yang berbau busuk.
DO : Keadaan umum : Untuk mengetahui keadaan umum ibu (baik/cukup/lemah)
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : Normal
N : Cepat
S : Mengalami peningkatan ≥ 37,50 C
RR : Normal
Muka : Tidak Edema, pucat
Mata : Conjungtiva pucat, kelopak mata tidak oedem, sklera putih.
Genetalia : Vulva kotor, tidak ada varises, tidak ada condiloma akuminata dan kondiloma matalata, dengan atau tanpa perdarahan pervaginam, adanya flour albus, sekret vagina mukopurulen dan lochea yang berbau busuk.
Abdomen : Adanya nyeri tekan
Bising usus : Mungkin mengalami hipoaktif
Data penunjang yang dilakukan :
Hitung darah lengkap dengan apusan darah.
Menentukan kadar hemoglobin dan hematokrit dapat menyingkap adanya anemia.
Urinalisis cenderung normal kecuali suatu infeksi traktus urinarius yang menyertainya.
Foto abdomen : Udara di dalam jaringan pelvis memberi kesan adanya mionekrosis klostridia.
Masalah : Merupakan hal-hal yang berkaitan dengan biologi, prikologi, sosial, cultural dan spiritual.
Kebutuhan : Hal yang dibutuhkan klien yang sesuai dengan masalahnya.
Antisipasi Masalah Potensial
Selulitis pelvis, tromboflebitis vena pelvis, peritonitis, abses pelvis, bakteriemia, koagulasi intravascular diseminata dan septik syock.
Identifikasi Kebutuhan Segera
Rehadrasi
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi ( antibiotik dan analgesik )
Intervensi
Perencanaan tindakan kebidanan merupakan langkah lanjutan setelah diagnosa kebidanan ditegakkan dan merupakan bentuk pedoman dalam pemberian asuhan kebidanan. Dalam menyusun rencana perlu disesuaikan dengan prioritas masalah klien secara menyeluruh. Sedangkan perumusan meliputi dalam 3 bagian yaitu Tujuan, Intervensi, Rasional tindakan, sehingga tindakan kebidanan yang dilakukan dapat dipertanggung jawabkan berdasarkan metode ilmiah. Diagnosa : Ny / Nn …… dengan endometritis
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 3 x 24 jam diharapkan keadaan ibu membaik.


Kriteria hasil : K/U : baik
TTV : Normal
Abdomen : tidak ada nyeri tekan
Bising usus : dalam batas normal
Data laborotorium :
Spesimen darah : dalam batas normal
Hemoglobin : 11,5 – 16,09 g/ d1
Leukosit : 4000 – 10000/cmm
Hematokrit : 45 – 48%
Foto abdomen : tidak ada mionekrosis klostridia
Intervensi dan rasional :
Lakukan pendekatan terapeutik kepada klien
R/ : Untuk mempermudah kita berkomunikasi dengan klien
Jelaskan pada klien tentang kondisi kesehatannya dan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.
R/ : Agar ibu mengetahui tentang kondisi kesehatannya.
Observasi Tanda Tanda Vital setiap 6 jam
R/ : Untuk Memantau perkembangan infus.
Lakukan rehidrasi dengan pemasangan infus.
R/ : Mencegah terjadinya dehidrasi.
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi, tranfusi darah dan tindakan bedah jikan diperlukan
R/ : Untuk mempercepat proses penyembuhan
Berikan Health Education tentang :
Ajari tentang menjaga personal hygiene dan cara cebok yang benar.
R/ : untuk meminimaliser penyebaran infeksi
Beritahu ibu untuk istirahat yang cukup
R/ : Untuk merelaksasikan tubuh klien dan membantu proses penyembuhan
Implementasi
Langkah pelaksanaan dalam Asuhan kebidanan dilaksanakan oleh bidan berdasarkan rencana yang telah ditetapkan. Pelaksanaan Asuhan Kebidanan selalu diupayakan dalam waktu sesingkat, seefektif mungkin hemat dan berkualitas.
Melakukan pendekatan terapeutik kepada klien.
Menjelaskan pada klien tentang kondisi kesehatannya dan hasil pemeriksaan yang telah di lakukan.
Mengobservasi Tanda Tanda Vital setiap 6 jam.
Lakukan rehidrasi dengan pemasangan infus.
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi, tranfusi darah dan tindakan bedah jikan diperlukan
Memberikan Health Education tentang :
Mengajari tentang menjaga personal hygiene dan cara cebok yang benar.
Memberitahu ibu untuk istirahat yang cukup
Evaluasi
Langkah ini sebagai pengecekan apakah rencana Asuhan tersebut efektif jika memang benar efektif dalam pelaksanaannya. Evaluasi dilakukan dalam bentuk SOAP.
S : Data dari klien (anamneses dan Aloanamnese)
O : Hasil pemeriksaan fisik, diagnostik, pendukung dan catatan medik lain
A : Analisis berdasarkan data yang terkumpul dan dibuat kesimpulan.
P : Merupakan gambaran pendokumentasian dari implementasi.
Contoh :
S : Klien mengatakan kondisi kesehatannya semakin membaik.
O : Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : Normal
N : Normal
S : Normal
RR : Normal
Muka : Tidak Edema, tidak pucat
Mata : Conjungtiva merah muda, kelopak mata tidak oedem, sklera putih.
Mulut : Tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi, mukosa bibir lembab.
Bising usus : Normal
Genetalia : Vulva bersih, tidak ada varises, tidak ada condiloma akuminata dan kondiloma matalata, dengan atau perdarahan pervaginam sedikit, adanya flour albus, sekret vagina mukopurulen dan lochea yang tidak berbau busuk.
A : Ny / Nn …… dengan endometritis
P : Lanjutkan intervensi
Mengobservasi Tanda-Tanda Vital setiap 6 jam
Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi, tranfusi darah dan tindakan bedah jika diperlukan.
 

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS DENGAN GANGGUAN
REPRODUKSI NY “S” UMUR 23 TAHUN P10001 POST PARTUM
HARI KE-8 DENGAN PARAMETRITIS
Pengkajian
Ruang : Nifas
Tanggal Anamnesa : ………. Jam ……….. WIB
Tanggal MRS : ………. Jam : ……………... WIB
No. Reg. : ………..

Data Sunyektif
Identitas klien
Nama klien : Ny “S” Nama suami : Tn “T”
Umur : 23 tahun Umur : 26 tahun
Suku/bangsa : WNI Suku/bangsa : Jawa/WNI
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Status pernikahan : nikah Penghasilan : ± Rp 1.500.000,-
Alamat : Bulu Kandang Prigen Alamat : Bulu Kandang Prigen

Alasan Kunjungan
Ibu mengtakan ingin memeriksakan kesehatan dirinya

Keluhan utama
Klien mengatakan badan panas mulai 6 hari yang lalu setelah 2 hari melahirkan anak pertamanya, nyeri perut bagian bawah sebelah kanan, ibu merasa nyeri pada luka jahitan

Riwayat kebidanan
Riwayat haid
Menarche : 12 tahun
Siklus : Teratur, 28 hari
Lamanya : 6 - 7 hari
Banyaknya : Pada hari ke 1-3 = 3 kali ganti koteks
Pada hari ka 4-7 = 2 kali ganti koteks
Warna : Merah tua
Bau : Anyir
Flour albus / tidak : Ada, dalam batas normal (tidak berwarna, tidak berbau dan tidak gatal

Status perkawinan
Kawin ke berapa :
Suami :
istri :
Lama kawin :
Umur kawin :
Suami :
Istri :
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Ibu mengatakan ini adalah kehamilan, persalinan dan nifas …………... yang dijalani ibu

Riwayat kesehatan
Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan sekarang tidak sedang menderita penyakit menular (TBC, penyakit kuning, penyakit seksual), menurun (darah tinggi, sesak nafas / ashma, kencing manis). Ibu memegangi punggung saat berdiri dari tempat duduk.
Riwayat Kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular (TBC, penyakit kuning, penyakit seksual). menurun (darah tinggi, sesak nafas / ashma, kencing manis).
Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular (TBC, penyakit kuning, penyakit seksual), menurun (darah tinggi, sesak nafas / ashma, kencing manis) dan tidak ada riwayat kehamilan kembar.
Pola Kebiasaan
Pola Nutrisi
Sebelum nifas : ibu makan 2 kali sehari satu piring nasi, sayur, lauk, buah kadang bila ada
Minum air putih 5 – 6 gelas sehari, minum teh pada pagi hari dan minum es.
Saat nifas : ibu makan 3 – 4 kali dengan porsi setengah piring nasi, sayur, lauk, buah bila ada, minum air putih 7 – 8 gelas sehari, minum susu pada pagi hari, minum teh, sirup dan es.
Pola Istirahat
Sebelum nifas : ibu tidur siang ± 1 jam pukul 13.00 – 14.00 WIB
Ibu tidur malam ± 6 jam pukul 22.00 – 04.00 WIB
Saat nifas : ibu merawat bayinya sehingga ibu jarang tidur siang, namun saat bayi tidur ibu juga ikut tidur.
Ibu tidur malam ± 7 – 8 jam pukul 21.00 – 05.00 WIB, ibu kadang tidak tidur nyenyak karena badan ibu panas dan bati rewel.
Pola Pola Aktivitas
Sebelum nifas : ibu melaksanakan pekerjaan rumah sendiri seperti menyapu, mengepel, memasak, mencuci dan berbelanja ke pasar.
Saat nifas : ibu lebih banyak istirahat karena badan ibu masih lemah.
Pola Eliminasi
Sebelum nifas : BAK 5 – 6 x/ hari, warna : kuning jernih, tidak ada keluhan
BAB 1x/ hari, warna : kuning jernih, tidak ada keluhan.
Saat nifas : BAK 5 – 6 x/ hari, warna : kuning jernih, tidak ada keluhan
BAB 2 hari sekali, warna : kuning konsistensi : agak keras, tidak ada keluhan.
Personal hygiene
Sebelum nifas : Ibu mandi 2x/ hari, gosok gigi 2x/ hari, ganti baju 2x/ hari, keramas 2x/ minggu.
Saat nifas : Ibu mandi 3 – 4 x/ hari, gosok gigi 2x/ hari, ganti baju 3 – 4 x/ hari, keramas 3 x/ minggu.
Pola seksual
Sebelum nifas : Ibu melakukan hubungan seksual dengan suaminya 2 - 3x dalam seminggu, tidak ada keluhan.
Saat nifas : ibu belum melakukan hubungan seksual dengan suaminya.
Kebiasaan lain
Sebelum nifas maupun saat nifas ibu tidak mempunyai kebiasaan merokok, minum minuman beralkohol, tidak mempunyai binatang peliharaan, dan tidak terbiasa minum jamu.

Riwayat Psikologis
Ibu merasa cemas dengan keadaan dirinya
Ibu tidak nyaman karena demam yang tinggi

Hubungan Sosial
Ibu lebih banyak menyendiri dan jarang keluar rumah dan bersosialisasi dengan keluarga karena adanya proses infeksi yang mengganggu ibu.

Keadaan Spiritual
Ibu beragama islam, ibu belum sholat karena masih menjalani masa nifas, ibu berdo’a agar masa nifasnya berjalan normal.

Riwayat latar belakang sosial budaya
Klien berasal dari jawa dan masih melakukan kegiatan adat jawa yang dilakukan saat nifas tidak boleh keluar rumah sampai 40 hari, brokohan, selamatan pupak puser.

Data Obyektif
Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : composmentis
BB/TB :
Tanda-tanda vital : T : <12/70 mmHG S : >338 0 C
N : cepat (> 100x/mnt)
RR : > 24x/mnt
 
Pemeriksaan Fisik Khusus
Inspeksi
Rambut : bersih, hitam, panjang, tidak berketombe
Muka : pucat, nampak menyeringai, tidak odeme
Mata : simetris, konjungtuva pucat (anemis), sclera putih (tidak anemis), palpebra tidak edema
Hidung : tidak ada polip, ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung, septum nasal lurus
Gigi & mulut : mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada karies gigi, tidak ada tonsillitis.
Telinga : Simetris, tidak ada serumen.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada bendungan vena jugularis
Dada & mamae : Simetris tidak ada retraksi intracosta, tidak ada benjolan abnormal. Pada mamae ASI keluar, puting susu menonjol, tidak ada lecet, hiperpigmentasi pada areola dan papilla mamae.
Perut : tidak ada luka bekas operasi, ada strie livide dan linea alba.
Genetalia : bersih, tidak ada verises, tidak ada condiloma, lochea sanguilenta yang bau ± ……….. cc, luka jahitan tampak memerah.
Internal (inspekulo) : tidak ada pus, tidak nampak massa/tumor
Ekstremitas atas & bawah : tidak ada odeme, tidak ada varises, tidak ada tromboflebitis femularis, pergerakan aktif.

Palpasi
Abdomen : UC keras, TFU Pertengahan antara pusat dengan simpisis, ada nyeri tekan pada perut bagian bawah sebelah kanan.
Genetalia : Tidak ada pembesaran kelenjar bartholin dan kelenjar scene.
Anus : toucher dapat diraba infiltrate yang keras yang sampai ke dinding panggul.

 
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan bimanual :
. RT : teraba infiltrate di sebelah kanan uterus
. VT :
Vagina : fluxus (lochea sanguilenta)
Portio : tertutup, tidak ada nyeri, teraba licin
Corpus uteri : antefleksi
Adnexa ka/ki : ada nyeri dan massa pada adnexa kanan
Cavum dauglasi : tidak ada penonjol

. Laboratorium
Haematologi
Haemoglobin : < 11,4 gr / dl Leococyt : > 10.700 / mm3
Erytrocyt : -
Trombocyt : (150.000 – 350.000 mm3)
USG terdapat infiltrat pada kanan uteri
 
Identifikasi Diagnosa, Masalah dan Kebutuhan
Dx : P …… Post partum hari ke ………. dengan parametritis
Ds : Klien mengatakan badannya panas mulai 6 hari yang lalu setelah 2 hari melahirkan anak pertama, nyeri perut bagian bawah sebelah kanan, kepala pusing.
Do : - K/U : lemah
- Kesadaran : composmentis
- T : < 120/70 mmHG - N : > 100x/mnt
- S : > 380 C
- RR : > 24 x/mnt
- TFU : Pertengahan pusat dengan simpisis
- Lochea sanguilenta (bau)
- UC baik (keras)
- Conjungtiva pucat
- RT : teraba infiltrate di sebelah kanan uterus
- VT :
Vagina : fluxus (lochea sanguilenta)
Portio : tertutup, tidak ada nyeri, teraba licin
Corpus uteri : antefleksi/ retrofleksi
Adnexa uteri : ada nyeri dan ada massa pada asnexa kanan
Cavum dauglasi : tidak ada penonjolan

- Laboratorium
Haematologi
Haemoglobin : < 11,4 mmHg Leococyt : > 10.700 / mm3
Erytrocyt : -
Trombocyt : (150.000 – 350.000 mm3)
- USG terdapat infiltrat pada kanan uteri

Masalah : a. Ibu cemas dengan kondisinya saat ini
b. K/U menurun
c. Terjadi infeksi
d. Terjadi anemia
Kebutuhan : a. Pendekatan terapeutik
b. kolaborasi dengan dr. SpOG

Antisipasi Masalah Potensial
Tromboflebitis pelvic

Identifikasi Kebutuhn Segera
Kolaborasi dengan dr. SpOG

Intervensi
Tanggal : 7 November 2008 jam : 09.00 WIB
Tujuan khusus
Setelah dilakukan Asuha Kebidanan selama 1 x 60 menit klien mengerti dan memahami penjelasan yang diberikan oleh bidan.
Tujuan umum
Setelah dilakukan Asuhan Kebidanan selama 1 x 24 jam setelah dilakukan pemberian profilaksi masalah klien teratsi dan terjadi komplikasi.
Kriteria hasil
Klien dapat menjelaskan kembali tentang penjelasan yang diberikan oleh Bidan
K/U baik
TTV dalam batas normal
N : 80 – 100 x/mnt
S : 36,5 – 37,50 C
TD : 120/70 – 130/90 mmHg
TFU turun (normalnya 1-2 jari atas simphisis)
Konjungtiva merah muda
Pemeriksaan bimanual :
VT :
Vagina : lochea serosa
Portio : tertutup, nyeri berkurang, teraba licin
Corpus uteri : antefleksi/ retrofleksi
Adnexa uteri : nyeri berkurang
Cavum dauglasi : tidak ada penonjolan
Laboratorium
Haematologi
Haemoglobin : 11,4 - 15 gr/dl
Leococyt : 4800 - 10.700/mm3
Trombocyt : 150.000 – 350.000/mm3


Tidak terjadi komplikasi
Kebutuhan
Kolaborasi dengan dr. SpOG

Ø Intervensi
Lakukan pendekatan pada klien dan keluarga
R/ Tercipta hubungan yang kooperatif
Anjurkan klien untuk tidak tarak
R/ Memperbaiki keadaan umum serta mempercepat proses involusi
Ajarkan klien tentang personal hygiene
R/ Personal hygiene yang rendah dapat mendukung terjadinya interaksi antara kuman-kuman pathogen dengan tempat implantasi plasenta
Anjurkan untuk pemberian kompres air hangar
R/ Terjadi mekanisme kehilangan kompres air hangat
Observasi TTV dan tanda-tanda involusi
R/ Deteksi dini adanya komplikasi
Kolaborasi dengan tim medis
R/ Fungsi dependent
Infus RL : D5 = 2 : 3 drip piton 1 amp = 500 cc s/d 12 jam
R/ Balance cairan
Cipromoxacil 3 x 1 gr
R/ Antibiotik
Antrain 3 x 1 amp
R/ Analgesik
Neurobat 3 x 1 amp
R/ Multivitamin
Tranfusi darah 1 kolf
R/ Anti hemodelusi

Implementasi
Tanggal : ………. Jam : …………… WIB

Melakukan pendekatan pada klien dan keluarga klien dengan cara komunikasi terapeutik untuk menjelaskan tentang kondisi klien saat ini serta untuk menjelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan.
Menganjurkan untuk tidak tarak dengan mengonsumsi menu seimbang yaitu cukup KH, lemak, protein, vitamin, mineral, serta minum ± 1,51/hr
Menganjurkan untuk sesering mungkin mengganti pembalut minimal 2x/hr
Menganjurkan untuk memberikan kompres hangat
Melakukan observasi TTV dan tanda-tanda involusi.
K/U : cukup
Kesadaran : komposmentis
T : < 120/70 mmHg N : > 100 x/menit
S : > 380 C
RR : > 24 x/menit
TFU : > 2 jari atas simphisis
Lochea sanguilentas (bau)
UC baik (keras)
Conjungtiva pucat
BAB/BAK : +/+
Memberikan profilaksis
Infus RL drip piton 1 amp 25 tts/mnt
Jam 21.00 tranfusi darah 1 kolf
Injeksi compromoxacil 1 gr 1.v
Injeksi antrain 1 amp i.v
Injeksi neurobat 1 amp i.v

Evaluasi
Tanggal : ………… Jam : …………….. WIB

S : Ibu mengatakan lebih tenang, serta mengerti dan mampu menjelaskan kembali tentang penjelasan yang diberikan oleh Bidan
O : - K/U cukup
- Kesadaran composmentis
- TTV dalam batas normal
- TFU : Pertengahan pusat dengan simpisis
- Lochea sanguilenta
- UC baik (keras)
- Conjungtiva pucat
- RT : teraba infiltrate di sebelah kanan uterus
- VT :
Vagina : fluxus (lochea sanguilenta)
Portio : tertutup, tidak ada nyeri, teraba licin
Corpus uteri : antefleksi
Adnexa ka/ki : ada nyeri dan ada massa pada adnexa kanan
- USG terdapat infiltrate pada kanan uteri
A : P …. Post partum hari ke …. dengan parametritis
P : Intervensi dilanjutkan
a. anjurkan untuk melanjutkan pemberian kompres hangat
b. Observasi TTV dan tanda-tanda involusi
c. Kolaborasi dengan dr. SpOG.
 
KONSEP DASAR TEORI ASUHAN KEBIDANAN
PADA NY …. UMUR …. TAHUN DENGAN SALPINGITIS

Langkah I : Pengkajian Data
Merupakan langkah awal dan dasar dalam asuhan kebidanan secara keseluruhan. Pada tahap ini semua data awal informasi pasien yang dibutuhkan dikumpulkan untuk menentukan masalah kesehatan, kebutuhan kesehatan klien baik metal, sosial dan lingkungan.
Data subjektif
Adalah data yang diperoleh dari hasil wawancara atau anamnesia langsung kepada klien dan keluarga dan tim kesehatan lainnya.
Identitas
Nama klien dan suaminya ditanyakan untuk mengenal dan memanggil serta untuk mencegah kekeliruan dengan klien lain (Cristina, 1993 : 4). Nama yang jelas dan lengkap, bila perlu ditanyakan nama panggilan sehari-hari (Depkes RI, 1995 : 13).
Umur ibu
Jumlah Salpingitis paling tinggi pada wanita yang aktif secara seksual, yang berusia antara 15-24 tahun. Banyak penelitian telah menunjukkan bahwa orang-orang yang berada pada kelompok usia ini sering memiliki pasangan intim yang lebih dari satu dan mereka kurang menyadari gejala-gejala salpingitis serta tidak menggunakan kontrasepsi pembatas. Penyakit ini sangat jarang ditemukan pada wanita yang tidak memiliki masa-masa menstruasi, seperti wanita hamil, wanita premenarchal atau wanita postmenarchal.
Agama
Dalam hal ini berhubungan dengan perawatan klien yang berkaitan dengan ketentuan agama. Antara lain, dalam keadaan gawat ketika memberi pertolongan dan perawatan dapat diketahui dengan siapa harus berhubungan, misalnya agama Roma Katolik, memanggil Pastur, dan lain-lain (Cristina, 1993 : 85). Agama juga ditanyakan untuk mengetahui kemungkinan pengaruhnya terhadap kebiasaan kesehatan klien. Dengan diketahuinya agama klien, akan memudahkan bidan melakukan pendekatan di dalam melaksanakan asuhan kebidanan (Depkes RI, 1995 : 14).
 
Suku/Bangsa
Untuk mengetahui adat kebiasaan dan budaya klien dan keluarga, apakah budaya tersebut bisa mendukung atau mengganggu kehamilan ibu.
Pendidikan
Ditanyakan untuk mengetahui tingkat intelektual klien. Tingkat pendidikan mempengaruhi sikap perilaku seseorang (Depkes RI, 1995 : 14). Untuk mengetahui tingkat pengetahuan ibu atau taraf kemampuan berpikir ibu, sehingga bidan bisa menyampaikan atau memberikan KIE pada pasien dengan lebih mudah.
Pekerjaan
Yang ditanyakan pekerjaan suami dan ibu sendiri, untuk mengetahui bagaimana taraf hidup dan sosial ekonomi klien agar nasehat yang diberikan sesuai. Selain itu, untuk mengetahui apakah kiranya pekerjaan ibu akan mengganggu kehamilan atau tidak (Cristina, 1993 : 85).
Penghasilan
Untuk mengetahui taraf ekonomi ibu dan keluarga.
Alamat
Alamat rumah ditanyakan untuk :
Mengetahui dimana ibu menetap.
Mencegah kekeliruan, bila ada nama yang sama.
Memudahkan menghubungi keluarga.
Dijadikan petunjuk pada waktu kunjungan rumah.
Nomor register
Untuk memudahkan petugas mencari data, jika ibu melakukan kunjungan ulang.
Alasan kunjungan
Untuk mengetahui alasan datang ke pelayanan kesehatan.
Keluhan utama
Biasanya ibu mengeluh/merasa :
Nyeri perut bagian bawah.
Perdarahan pervaginam diantara waktu menstruasi.
Keputihan.
Gejala penyerta seperti demam/menggigil, anoreksia, nausea, vomitus, disuria, poliuria.
Menstruasi meningkat jumlah dan lamanya.
Ada riwayat kontrasepsi AKDR.
Riwayat menstruasi
Menarche adalah terjadinya haid yang pertama kali. Menarche terjadi pada usia pubertas, 12-16 tahun (Mochtar R, 1999). Usia 10-16 tahun, rata-rata usia 12,5 tahun (Sarwono R, 1994 : 104). Usia 13-16 tahun (Manuaba IBG, 1998 : 86).
Siklus haid
Siklus haid yang klasik adalah 28 hari ± 2 hari, sedangkan pola haid dan lamanya perdarahan tergantung pada tipe wanita dan biasanya 3-8 hari (Pusdiknakes, 1998 : 66).
Flour Albus
Flour albus/keputihan merupakan cairan yang keluar dari alat gentalia wanita yang tidak berupa darah dikarenakan pengaruh hormonal tubuh. Dapat bersifat normal maupun tidak normal (patologis).
Keputihan yang normal terjadi saat ovulasi menjelang dan setelah menstruasi, adanya rangsangan seksual serta dalam keadaan stres.
Keputihan yang patologis umumnya disebabkan infeksi pada alat genetalia baik infeksi yang ditukarkan langsung tanpa melalui hubungan seksual ataupun yang ditularkan melalui hubungan seksual.
Riwayat obstetri yang lalu
Riwayat kehamilan
Untuk mengetahui riwayat kehamilan sebelumnya, jika ada riwayat abortus maka ibu disarankan untuk lebih banyak istirahat. Jangan melakukan pekerjaan yang berat, hindari stres dan lebih berhati-hati dalam menjalani kehamilannya.
Riwayat persalinan
Untuk mengetahui riwayat persalinan yang lalu, ditolong oleh siapa, adakah penyulit, jenis persalinannya apa, semua itu untuk memperkirakan apakah ibu dapat melahirkan spontan atau tidak, jika ada riwayat SC, kemungkinan untuk persalinan berikutnya juga SC.
Riwayat nifas
Ditanyakan bagaimana nifas yang lalu, berjalan normal atau tidak, apakah ibu menyusui bayinya dan berapa lama, serta adakah penyulit atau komplikasi masa nifas seperti lecheostasis, bendungan ASI, mastitis, abses payudara.
 
Riwayat kesehatan klien dan keluarga
Riwayat kesehatan sekarang memberikan informasi tentang penyakit apa saja yang diderita oleh ibu saat ini,
Riwayat keluarga memberi informasi tentang keluarga dekat klien, termasuk orang tua, saudara kandung dan anak-anak. Hal ini membantu mengidentifikasi gangguan gentik atau familiar dan kondisi-kondisi yang dapat mempengaruhi status kesehatan wanita atau janin (Bobak, 1996 : 148).
Riwayat sosial
Ditanyakan pada ibu dan suami berapa lama dan berapa kali kawin ini untuk menentukan bagaimana keadaan alat kelamin dalam ibu. Misalnya pada ibu yang lama sekali telah kawin dan baru bisa hamil, kemungkinan ada kelainan pada alat kelamin dalam (Christina, 1998 : 85).
Riwayat KB
Mengetahui jenis KB yang pernah dipakai klien. Ibu dengan riwayat KB hormonal kemungkinan untuk kembali subur membutuhkan waktu yang lebih lama daripada ibu yang mempunyai riwayat KB IUD/AKDR. Sedangkan KB AKDR merupakan salah satu faktor penyebab timbulnya salfingitis.
Pola kebiasaan sehari-hari
Pola nutrisi (ditanyakan berapa kali makan per hari, bagaimana komposisinya, berapa banyak jumlah minumnya).
Biasanya mengalami penurunan nafsu makan.
Pola istirahat (berapa lama tidur, istirahat (dalam waktu 24 jam).
Pola aktivitas (apa saja kegiatan pasien selama hamil/saat inpartu).
Pola eliminasi (eliminasi uri (BAK) dan eliminasi alvi (BAB) yang antara lain : frekuensi, konsistensi, warna, bau).
Pola hygiene (kebiasaan mandi, gosok gigi, dan mengganti baju).
Pola seksual (pola hubungan seksual selama hamil).
Pola kebiasaan lain (merokok, minum alkohol, binatang peliharaan, jamu dll).
Keadaan psikologi, sosial spiritual
Keadaan psikologi
Perasaan klien saat menderita penyakit ini.
Keadaan sosial
Hubungan klien dengan suami, anggota keluarga yang lain, tetangga, nakes, dukungan dari suami, pengambilan keputusan dalam keluarga.
Keadaan spiritual
Pola peribadatan (sholat, berdoa, keagamaan yang lain)
Latar belakang sosial budaya
Faktor budaya adalah penting untuk mengetahui latar belakang etnik atau budaya wanita dan keluarga untuk mengantisipasi intervensi asuhan yang mungkin perlu ditambahkan atau dihilangkan dalam rencana asuhan kebidanan.

Data objektif
Adalah data yang diperoleh melalui pemeriksaan fisik yang terdiri dari inspeksi, palpasi, asukultasi, dan perkusi.
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Mengetahui keadaan ibu secara umum (baik/cukup/lemah)
Kesadaran : Composmentis : Sadar penuh, dapat menjawab semua pertanyaan.
Apatis : Acuh tak acuh.
Somnolan : Kesadaran yang mau tidur/ngantuk, dapat dibangunkan dengan langsung nyeri.
Delirium : Kesadaran kacau, motorik sangat memberontak, teriak-teriak tidak sadar.
Sopor/Semiloma : Kesadaran yang koma, reaksi hanya dapat ditimbulkan dengan rangsangan nyeri.
Koma : Kesadaran yang hilang sama sekali, tidak dapat dibangunkan walau dirangsang nyeri.

TTV : TD : 110/70-130/90 mmHg
N : ≥ 100 x/menit
S : > 37,50C
RR : 16-24 x/menit


Pemeriksaan fisik
Inspeksi
Kepala : Simetris, warna rambut, ketombe, benjolan abnormal.
Muka : Simetris, oedema, pucat
Mata : Simetris, conjungtiva, sklera, palpebra.
Hidung : Bersih, polip, sekret, PCH.
Mulut : Mukosa, stomatitis, caries gigi, perdarahan gusi, pembesaran tonsil.
Telinga : serumen, bersih.
Leher : Bendungan vena jugularis, kelenjar tyroid.
Dada : Retraksi intercosta
Payudara : Hiperpigmentasi, areola mammae, puting susu menonjol, payudara bersih.
Abdomen : Supel, bekas luka operasi.
Genetalia : Vulva bersih, varises vulva, flour albus, kelenjar skene dan bartholini, condilomalata dan condiloma akuminata.
Anus : Bersih, hemoroid.
Ekstremitas Atas : Simetris, oedema, gangguan aktivitas atau pergerakan.
Ekstremitas bawah : Simetris, varises, oedema, gangguan pergerakan.
Palpasi
Kepala : benjolan abnormal
Leher : bendungan vena jungularis dan pembesaran kelenjar tyroid.
Ketiak : pembesaran kelenjar getah bening.
Dada/payudara : benjolan abnormal dan tidak ada nyeri tekan.
Abdomen : nyeri tekan pada perut bagian bawah.
Ekstremitas : Atas : oedema/tidak
Bawah : oedema/tidak
Genetalia : pembesaran kelenjar bartholini dan kelenjar skene.
Auskultasi
Paru-paru : wheezing, ronchi.
Jantung : mur-mur dan gallop
Abdomen : bising usus menurun (normal : 7-24 x/mnt)
Perkusi
Reflek patella : +/+
Pemeriksaan dalam/pelvimetri (atas indikasi).
Pemeriksaan dalam : nyeri pada sekitar kavum douglas.
Inspekulo : tampak adanya sekret purulen di ostium serviks.
Pemeriksaan penunjang
Cek Darah Lengkap dengan apusan Hitung leukosit cenderung meningkat dan dapat sampai 20.000 dengan peningkatan leukosit polimorfonuklear dan peningkatan rasio bentuk batang dengan segmen.
Kadar hemoglobin dan hematokrit biasanya dalam batas-batas normal. Peningkatan kadarnya berkaitan dengan dehidrasi.
Urinalisis : biasanya normal.
USG : tampak peradangan pada tuba fallopi

Langkah II : Interpretasi Data
1. Diagnosa kebidanan : dapat ditegakkan dengan melakukan.
a. Anamnesa.
b. Pemeriksaan fisik.
c. Pemeriksaan penunjang
Dx : Ny … Umur … tahun dengan Salpingitis akut
Ds : Ibu mengatakan ingin memeriksakan keadaan dirinya sehubungan dengan nyeri perut bagian bawah yang sekarang dialaminya.
DO :
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : composmentis
TTV : TD : …. mmHg S : ….0c
N : …. x/mnt RR : …. x/mnt
Palpasi : Abdomen : Nyeri tekan pada perut bagian bawah
Auskultasi : Abdomen : Bising usus menurun
2. Masalah
Merupakan hal-hal yang berkaitan dengan biologi, psikologis, sosial, cultural dan spiritual ibu. Masalah ini biasanya menyertai diagnosa.
3. Kebutuhan
Hal yang dibutuhkan klien yang sesuai dengan masalahnya.

Langkah III : Identifikasi Masalah Potensial
Mengidentifikasi diagnosa masalah dan kebutuhan potensial lainnya berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosa yang ada, hanya merupakan antisipasi, pencegahan bila mungkin menanti sambil waspada dan bersiap-siap benar terjadi.
Masalah potensial yang terjadi dan bila tidak diatasi akan mengganggu kesehatan hidup klien. Oleh karena itu masalah potensial harus segera diantisipasi, dicegah, dievaluasi dan segera disiapkan tindakan mengantisipasi.
Identifikasi masalah potensial yang biasa muncul adalah salpingitis sub akut, salpingitis kronis.

Langkah IV : Kebutuhan Tindakan Segera
Mengidentifikasi adanyna tindakan kegawatan yang memerlukan penanganan dan tindakan segera untuk mengatasinya, dimana bidan harus melakukan suatu tindakan yang tepat dan cepat, dan mungkin diperlukan konsultasi dengan tenaga kesehatan lain untuk menanganinya.
Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian terapi :
Terapi antibiotik :
Cefotaksim 2 gr
Amoxisilin 3 gr peroral atau
Ampisilin 3,5 per os atau
Prokain ampisilin G dalam aqua 4,8 juta unit IM pada 2 tempat. Masing-masing disertai dengan pemberian probenesit 1 gr per os. Diikuti dengan
Dekoksisiklin 100 mg per os 2x sehari selama 10-14 hari
Tetrasiklin 500 mg per os 4 kali sehari (dekoksisiklin dan tetrasiklin tidak digunakan untuk ibu hamil)
Tirah baring
Pengangkatan AKDR sering dianjurkan segera setelah terapi antibitoik diberikan.

Langkah V : Intenverensi
Perencanaan tindakan kebidanan merupakan langkah lanjutan setelah diagnosa kebidanan ditegakkan dan merupakan bentuk pedoman dalam pemberian asuhan kebidanan. Dalam menyusun rencana perlu disesuaikan dengan prioritas masalah klien secara menyeluruh. Sedangkan perumusan meliputi 3 bagian yaitu tujuan, intervensi, rasional tindakan, sehingga tindakan kebidanan yang dilakukan bidan dapat dipertanggung jawabkan berdasarkan metode ilmiah.
Dx : Ny … Umur … tahun dengan Salpingitis akut

Tujuan : setalah dilakukan asuhan kebidanan pada klien selama 3 x 24 jam (untuk rawat inap) atau 1 x 30 menit (untuk rawat jalan) diharapkan rasa nyeri yang diderita ibu dapat berkurang dan berangsur-angsur senbuh.
Kriteria hasil :
KU baik
Kesadaran komposmentis
TTV dalam batas normal
TD : 110⁄60-140⁄90 S : 36,5 – 37,50 C
N : 80 – 100 x/mnt RR : 16 – 24x/mnt
Tidak terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah
Bising usus normal (7-24 x/ menit)
Hasil laboratorium dalam batas normal
Darah Lengkap :
Haemoglobin : 11,5 – 16,09 g/dl
Leucosit : 4.000 – 10.000 / cmm
Erytrosit : 3,9 – 5,0 juta / cmm
Thrombosit : 150.000 – 350.000 / cmm
Laju Endap Darah : 0 – 15 mm/jam
Hitung Jenis : Eos / bas / N.B / N.S / Lim / Mono 1-2 / 0-1 / 2-6 / 50-70 / 20-40 / 2-8
Urinalisis : negatif
USG : tidak tampak peradangan pada tuba fallopii

Intervensi
Lakukan pendekatan pada klien dengan komunikasi terapeutik
R/ dengan komunikasi terapeutik akan membina hubungan yang baik antara klien dengan bidan.
Beritahu hasil pemeriksaan pada klien
R/ dengan memberitahu hasil pemeriksaan pada klien, klien dapat mengerti kondisi kesehatannya.

Anjurkan klien untuk MRS
R/ dengan MRS klien dapat mendapatkan terapi yang sesuai
Observasi keadaan umum klien tiap 8 jam
R/ dengan mengobservasi keadaan umum ibu dapat mengetahui kondisi ibu dalam, kesadaran composmentis, diteksi dini adanya komplikasi.
Anjurkan klien untuk posisi setengah duduk / semi fowler
R/ mencegah penyabaran secara limfogen
Anjurkan klien untuk bedrest
R/ dengan bedrest dapat memperbaiki keadaan umum klien
Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi
R/ dengan terapi obat yang sesuai dapat memperbaiki kondisi klien seperti semula.

Langkah VI : Implementasi
Langkah pelaksanaan dalam asuhan kebidanan dilaksanakan oleh bidan berdasarkan rencana yang telah ditetapkan. Pelaksanaan asuhan kebidanan selalu diupayakan dalam waktu sesingkat, seefektif mungkin, hemt dan berkualitas.

Implementasi
Melakukan pendekatan pada klien denhgan komunikasi terapeutik dengan senyum, sapa, salam, memperkenalkan diri dan menjelaskan tujuan dilakukan tindakan.
Memberitahu hasil pemeriksaan pada klien
Menganjurkan klien untuk MRS
Mengobservasi keadaan umum klien tiap 8 jam
Menganjurkan klien untuk posisi setengah duduk / semi fowler
Menganjurkan klien untuk bedrest
Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi

Langkah VII : Evaluasi
Langkah ini sebagai pengecekan apakah rencana asuhan tersebut efektif memang benar efektif dalam pelaksanaannya. Evaluasi dilakukan dalam bentuk SOAP :
 
S : Data dari klien (anamnesa/allonamnesa).
O : Hasil pemeriksaan fisik, diagnostik, pendukung dan catatan medic lain.
A : Analisis berdasarkan data yang terkumpul dan dibuat kesimpulan.
P : Merupakan gambaran pendokumentasian dari implementasi.
Contoh :
S : Klien mengatakan telah menmgerti apa yang dijelaskan bidan.
O : Keadaan umum klien baik
Ibu dapat mengulang kembali penjelasan yang telah diberikan.
A : Ny …. Umur …. tahun dengan Salpingitis akut.
P : Mengingatkan ibu untuk kunjungan ulang.
 

KONSEP DASAR
ASUHAN KEBIDANAN DENGAN PELVISISTIS

PENGKAJIAN
Data Subyektif
Identitas
Nama : untuk lebih mengenal klien dan memanggil
Umur : biasanya terjadi pada wanita usia reproduktif (19 – 35 th)
Alasan Kunjunga
Ibu ingin memeriksakan kesehatannya yang menjadi alasan bagi klien untuk datang ke tempat pelayanan kesehatan.
Keluhan utama
Klien biasanya mengeluarkan nyeri pada panggulnya, mengeluarkan keputihanyang kental, dan berbau busuk, nyeri perut bagian bawah, nyeri panggul bagian bawah, sering mual muntah.
Riwayat Menstruasi
Adanya riwayat flour albus dalam jangka waktu yang lama dan biasanya mengalami dymenorhea yang sangat, timbul spotting, menstruasi datang tidak teratur, terjadi perdarahan yang hebat saat menstruasi.
Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
Infeksi pelvis post pastum dengan perlukaan jalan lahir karena salah penanganan.
Riwayat KB
Pemakaian AKDR yang tidak sesuai aturan pemakaian (<10) Riwayat kesehatan Riwayat kesehatan yang lalu Biasanya infeksi perlvis dapat timbul pada klien pasca pembedahan, infeksi post operatif, klien mengalami nyeri panggung yang menahun, pernah menderita penyakit kelamin. Riwayat kesehatan sekarang Klien mengalami demam, nyeri panggul bagian bawah, nyeri perut bagian bawah. Riwayat kesehatan keluarga. Pola kebiasaan sehari-hari 1. Nutrisi : nafsu makan berkurang, rasa mual dan muntah 2. Aktivitas : terganggu karena nyeri punggung bagian bawah, nyeri perut bagian bawah selalu merasakan nyeri yang amat sangat. 3. Istirahat : mengalami gangguan karena nyeri yang dirasakan 4. Eliminasi : sering berkemih disertai rasa nyeri - BAB 5. Seksual : terjadi perdarahan pasca melakukan hubungan seksual, dan merasa nyeri ketika melakukan hubunngan seksual. 6. Personal Hygiene : kurangnya personal hygiene (misalnya setelah BAK atau BAB tidak dibersihkan dengan benar, tidak dikeringkan, jarang ganti celana dalam, bahan celana dalam tidak menyerap keringat, terlalu ketat, saat menstruasi jarang ganti pembalut). 7. Kebiasaan yang lain : Riwayat sosial spiritual Latar Belakang sosial budaya Data Obyektif Pemeriksaan Umum Keadaan Umum : Cukup Kesadaran : composmentis TTV - Tekanan darah : sistol < 100 mmHg – disto / 60 mmHg - Nadi : > 90 x / menit
- Suhu : > 37,50 C
- RR : 16 – 24 x / menit
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Mata : pucat
Genetalia : keluar cairan berwarna, berbau, dan konsistensi yang abnormal

Palpasi
Perut : nyeri tekan pada perut bagian bawah.

Auskultari

Perkusi
Pemeriksaan Khusus
Pemeriksaan darah lengkap
Pemeriksaan cairan dari serviks
Kuldosintesis
Laparoskopi

Data Penunjang
Pemeriksaan DL ditemukan
Hb < 13,5 g / dl Leukosit > 10.000 / cmm
Eristrosit < 4,5 / cm Pemeriksaan cairan dari serviks Dilakukan dengan pemeriksaan uji aposan serviks, didapatkan bakteri reiserria gonorhoceae, E.Coli, Enterobacter, klebsella, ptoteus, Psedomoras, veilonella, Bakteroldes, Fosobacterium. Kuldosintesis Laparoskopi Diagnosa Kebidanan Sx : Ny …. Usia ….. dengan peluisitis Dx : Ibu mengatakan - nyeri perut pada bagian bawah - disertai rasa mual dan muntah - nyeri berlangsung lama (menahun) - perdarahan yang hebat saat menstruasi - menstruasi tidak teratur - keluar cairan dari alat kelamin, dengan warna dan bau yang tidak normal. - mengalami demam - kram saat menstruasi - nyeri punggung bagian bawah - nyeri ketika hubungan seksual dan BAK DO : - muka pucat - konjungtiva pucat - nyeri tekan pada perut bagian bawah - tampak cairan keluar dari serviks dengan warna, baud an konsistensi yang abnormal - Data penunjang : pada pemeriksaan - DL - Pemeriksaan cairan dari serviks - Kuldosintesis - Laparoskopi Diagnosa Masalah Potensial Kehamilan ektopik Infertilitas Bayi lahir cacat / meninggal Tindakan Segera Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi Intervensi Dx ……… Ny ……… Usia ……… dengan pelvitis Jelaskan tentang kondisi ibu R/ : Ibu mengerti tentang kondisinya Jelaskan tentang hasil pemeriksaan dan resikonya bila tidak segera ditangani R/ : Pengobatan dini akan mencegah bertambah buruknya kondisi ibu Jelaskan pada ibu tentang personal hygiene R/ : Mencegah terjadinya komplikasi Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi R/ : Mendapatkan penanganan yang tepat Implementasi Tgl / Jam Diagnosa : Ny ………. Usia ….. dengan pelvitis Menjelaskan tentang kondisi ibu Menjelaskan tentanng hasil pemeriksaan Kolaborasi dengan tim medis Analgesik Antibiotik Menjelaskan personal hygiene pada ibu (mengganti celana dalam ± 3 x/hari, cara cebok yang benar yaitu dari depan ke belakang, gunakan CD yang menyerap keringat) Evaluasi Tgl / Jam : S : Ibu mengatakan sudah mengerti dengan penjelasan petugas dan mau bekerjasama dengan baik saat dilakukan tindakan. O : Ibu mampu bekerjasama dengan baik - nyeri pada panggul berkurang / sembuh - tidak ada pengeluaran dari vagina yang abnormal (cairan yang berbau, berwarna, banyak dan kental) A : Ny ………… usia ……….. dengan pelvitis P : - kontrol bila obat telah habis dan bila nyeri tidak berkurang / bertambah hebat. - menjaga personal hygiene - menberikan HE   ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “N” UMUR 35 TAHUN DENGAN PERVITIS Pengkajian Tanggal : 08 Juni 2009 Jam 10.00 WIB Oleh : Kelompok Data Subyektif Identitas Nama klien : Ny. “N” Umur : 35 tahun Agama : Islam Suku/bangsa : Jawa / WNI Pendidikan : SMP Pekerjaan : Karyawan Pabrik Penghasilan : Rp 750.000 / bln Alamat : Jombang Permai Nama Suami : Tn. “B” Umur : 38 tahun Agama : Islam Suku/bangsa : Jawa / WNI Pendidikan : SMP Pekerjaan : Karyawan Pabrik Penghasilan : Rp 1.000.000/bln Alamat : Jombang Permai Alasan kunjungan Ibu mengatakan ingin memeriksakan keadaan kesehatannya sekarang. Keluhan Utama Ibu mengatakan nyeri pada punggul, mengeluarkan keputihan yang kental dan berbau busuk. Riwayat Menstruasi Menarche : 13 tahun Siklus : 35 hari, tidak teratur Lamanya : 7 hari Banyaknya : - Hari 1-3 : 3 x ganti kotek, - Hari 4-7 : 2 x ganti kotek, Warna : Merah Bau : Anyir Dismenorhen : ya Flour albus : ya Riwayat obstetric yang lalu Riwayat Kehamilan Sekarang - Riwayat Kesehatan Riwayat Kesehatan yang lalu Ibu mengatakan beberapa minnggu yang lalu (tgl 10 mei 2009) telah dilakukan tindakan kuretase dikarenakan mengalami abortus inkomplit usia kehamilan 6 bulan. Riwayat Kesehatan Keluarga Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit mioma uteri, radang panggul. Riwayat Sosial - Faktor Spikologi Ibu merasa cemas dan takut dengan keadaannya. Riwayat KB Ibu mengatakan pernah memakai KB IUD selama 11 tahun (usia 23 tahun) kemudian dilepas usia 34 tahun. Dilepas karena masa pemakaian alat kontrasepsi yang sederhana. Pola Kebiasaan Pola nutrisi Ibu mengatakan nafsu makan berkurang, mual dan muntah Pola aktivitas Ibu mengatakan aktivitasnya terganggu, karena nyeri punggung bagian bawah. Pola istirahat Tidur siang ± 1 jam, tidak nyenyak. Tidur malam ± 7 jam, tidak nyenyak. Pola Eliminasi BAB : 1 x/hari, lembek, kuning, bau khas BAK : 5-6 x/hari, nyeri saat BAK Pola seksual Ibu mengatakan tiap kali berhubungan suami-istri merasa nyeri dan mengeluarkan darah setelah berhubungan. Pola personal hygiene Mandi : 2x/hari Gosok gigi : 2x/hari Ganti baju :1x/hari Ganti celana dalam :1-2 x/hari Kebiasaan lain - Data Obyektif Pemeriksaan Umum Keadaan umum : cukup Kesadaran Umum : Composmentis TTV - TD : 90/60 mmHG - N : 88 x/mnt - S : 37,80 C - RR : 20x/menit Pemeriksaan Fisik Inspeksi Muka : pucat Mata : konjungtiva pucat, sclera putih Genetalia : tampak cairan yang berbau dengan waran yang abnormal Anus : - Palpasi Leher : normal Dada : normal Abnomen : nyeri tekan pada perut bagian bawah Genetalia : - Anus : - Pemeriksaan khusus Pemeriksaan darah lengkap Pemeriksaan cairan dan serviks Kuldosintesis Laparoskopi Data Penunjang Pemeriksaan DL, ditemukan Hb : 11,5 g/dl Leukosit : 12.000 / smm Eritrosit : 3 / cmm Pemeriksaan cairan dari serviks Dilakukan dengan pemeriksaan uji aposan lender serviks, didapatkan bakteri neisserin gonorrhea, E-coli enterbacter. Kuldosintesis Diagnosa Kebidanan Dx : Ny “N” Umur 35 tahun dengan pelvitis Ds : - Ibu mengatakan nyeri pada panggu - Ibu mengeluarkan keputihan yang kental dan berbau Do : - Keadaan Umum : cukup - Kesadaran Umum : Composmentis - TTV - TD : 90/60 mmHG - N : 88 x/mnt - S : 37,80 C - RR : 20x/menit - muka pucat, konjungtiva pucat, sclera putih - genetalia tampak cairan yang bau dan warna yang abnormal - pada data penunjang ditemukan hasil Hb : 11,5 g/dl Leukosit : 12.000 / smm Eritrosit : 3 / cmm - dan ditemukan bakteri neisserin gonorrhae dan E-coli enterrobater. Diagnosa Masalah Potensi Kehamilan ektopik Infertilitas Bayi lahir cacat / meninggal Jam : 09.20 S : Ibu mengatakan sudah mengerti dengan penjelasan petugas dan bekerjasama dengan baik saat dilakukan tindakan O : Ibu mampu bekerjasama dengan baik - nyeri pada punggul berkurang / sembuh - tidak ada pengeluaran dari vagina yang abnormal (cairan yang berbau berwarna, banyak dan kental) A : Ny “N” umur 35 tahun dengan pelvitis P : - kontrol bila obat telah habis dan bila nyeri tidak berkurang / bertambah hevat - menjaga personal hygiene   BAB III TINJAUAN KASUS Pengkajian Data Tanggal : 8 Juni 2009 Jam : 10.00 WIB Data Subyektif Identitas Nama Klien : Ny. “G” Umur : 24 Tahun Agama : Islam Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT Penghasilan : - Alamat : Jombang No. Register : 51275 Nama Suami : Tn. “S” Umur : 26 Tahun Agama : Islam Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswasta Penghasilan : Rp 1.000.000,- Alamat : Jombang Keluhan utama Pasien mengatakan ingi memeriksakan keadaan dan kesehatannya. Riwayat kebidanan Riwayat haid Menarche : 12 tahun Siklus : Tidak teratur (28 hari) Lamanya : 7 hari Banyaknya : - Hari 1-3 : 3 x ganti pembalut - Hari 4-7 : 2 x ganti pembalut Warna : Merah tua Bau : Anyri Dismenorhea : Ada Status perkawinan Istri Suami Kawin ke berapa : ke-1 Kawin ke berapa : ke-1 Lama kawin : 1 tahun Lama kawin : 1 tahun Usia kawin : 23 tahun Usia kawin : 25 tahun Riwayat KB Pasien mengatakan pernah memakaic KB Riwayat kesehatan Riwayat kesehatan sekarang Pasien mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular (TBC, hepatitis, kusta), menahun (darah tinggi, jantung), menurun (asma, diabetes mellitus). Riwayat kesehatan yang lalu Pasien mengatakan tidak menderita penyakit menular (TBC, hepatitis, kusta), menahun (darah tinggi, jantung), menurun (asma, diabetes mellitus). Riwayat kesehatan keluarga Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada riwayat penyakit menular (TBC, hepatitis, kusta), menahun (darah tinggi, jantung), menurun (asma, diabetes mellitus) dan tidak ada keturunan kembar dalam keluarganya. Keadaan psiko sosial Keadaan psikologis Ibu mengatakan merasa cemas dengan keadaannya saat ini. Keadaan sosial Hubungan ibu dengan suami baik, begitu juga dengan keluarganya. Latar belakang sosial budaya Ibu berasal dari suku jawa, tidak ada pantangan makanan untuk kondisinya saat ini, tidak memiliki kebiasaan minum jamu maupun pijat. Pola kebiasaan sehari-hari No Pola Kebiasaan Sebelum Sakit Selama Sakit 1. Pola nutrisi Makan Minum 2-3 x sehari Porsi 1 piring sedang Menu : nasi, lauk-pauk, sayur. Air putih 4-6 gelas/hari 2-3/hari Porsi 1 piring sedang Menu : nasi, lauk-pauk, sayur. Air putih 4-6 gelas/hari 2. Pola istirahat Tidur siang Tidur malam 1-2 jam (13.00-15.00WIB) 7-8 jam (21.00-05.00 WIB) Tidak pernah tidur siang 7-8 jam (21.00-05.00 WIB) Tetapi ibu sering terjaga karena nyeri siperutnya. 3. Pola aktivitas Ibu tetap melakukan pekerjaan rumah tangga seperti menayapu, mencuci, mengepel dan lain-lain Ibu jarang melakukan pekerjaan rumah tangga karena gangguan nyeri yang dirasakan. 4. Pola Eliminasi BAK BAB 3-4 x/hari warna kuning, jernih bau khas. 1 x sehari, warna kuning, bau khas konsistensi lembek 3-4 x/hari warna kuning, jernih bau khas. 1 x sehari, warna kuning, bau khas konsistensi lembek 5. Pola personal hygiene Mandi, sikat gigi, ganti baju 2x/sehari Mandi, sikat gigi, ganti baju 2x/sehari 6. Pola seksual 2 x seminggu tanpa ada keluhan Ibu jarang melakukan hubungan suami istri karena setiap kali setelah berhubungan terasa nyeri. 7. Pola kebiasaan sehari-hari Ibu tidak minum alkohol, merokok, minum jamu dan lain-lain Ibu tidak minum alkohol, merokok, minum jamu dan lain-lain Data Objetif Pemeriksaan umum Keadaan umum : Gelisah dan cemas Kesadaran : Composmentis TTV : TD : 120/80 mmHG N : 96 x/menit S : 373 0C RR : 20 x/menit Berat badan : 47 kg Tinggi badan : 156 cm Pemeriksaan fisik Inspeksi Kepala : Kulit kepala bersih, tidak ada ketombe, warna hitam Muka : Pucat, tidak oedema. Mata : Mata merah, ada kerandangan pada conjungtiva. Hidung : Bersih, tida tampak polip, tida tampak sekret. Mulut : Mukosa tampak lembab, tida ada stomatitis, tidak ada caries gigi. Telinga : Simetris, tidak ada serumen, bersih. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran vena jugularis. Dada : Simetris bunyi paru. Payudara : Puting tampak menonjol, tidak ada peradangan. Abdomen : Perut tampak membuncit. Genetalia : Tidak varises, tidak keluar flour albus, tidak condiloma akuminata, tidak ada pembesaran kelenjar bartholini, tidak ada perdarahan pervaginam. Anus : Tidak hemoroid. Ekstremitas : Tidak oedema, tidak varises. Palpasi Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada bendungan pembesaran vena jugularis, ada nyeri tekan, pembesaran kelenjar getah bening. Leher : Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan. Abdomen : Terdapat nyeri tekan pada perut pada bagian bawah, teraba benjolan yang lunak. Auskultasi Jantung : Terdengar teratur Paru-paru : Tidak terdengar bunyi ronchi dan wheezing Perkusi Reflek patella : Positif Pemeriksaan khusus Pemeriksaan pelvis Serviks digerakkan sangat nyeri. Adnexa teraba sangat lunak. Cavum Douglas teraba ada benjolan Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan Lab (tanggal, 06-06-2009) Leukosit : 15.00/cmm Hematokrit : 35,2% Identitas Diagnosa Masalah dan Kebutuhan Diagnosa : Ny. “Y” umur 24 tahun dengan kelainan ovarium DS : Pasien mengatakan ingin memeriksakan keadaannya dan kesehatannya. DO : - Keadaan umum : Lemah - Kesadaran : Composmentis - TTV : TD : 120/80 mmHG N : 96 x/menit S : 373 0C RR : 20 x/menit - Berat badan : 47 kg - Tinggi badan : 156 cm Masalah : pasein mengatakan nyeri perut bagian bawah ini menetap dan sering disertai dengan normal. Identikasi Masalah Potensial Perdarahan, infeksi, obstruksi usus karena perlengkapan, dan nekrosis. Identifikasi Kebutuhan Segera Konsultasi dengan dokter SPOG. Intervensi Diagnosa : Ny. “Y” umur 24 tahun dengan kelainan ovarium. Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 1 x 30 menit, diharapkan pasien dapat mengetahui keadaan dirinya. Kriteria hasil : - Pasien mengatakan mengetahui keadaan dirinya. - Keadaan umum : Baik - TTV : TD : 100/70-130/90 mmHG N : 80-100 x/menit S : 36,5-87,50 C RR : 16-24 x/menit Intervensi : Dilakukan pendekatan terapeutik klien. R/ : Klien merasa nyaman dan lebih percaya pada tenaga kesehatan. Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu. R/ : Pasien dapat mengeti keadannya sendiri. Masalah : Pasien mengatakan nyeri perut bagian bawah yang menetap dan sering disertai dengan mual. Tujuan : Pasien mengerti tentang keadannya setelah mendapat penjelasan dari bidan. Kriteria : - Keadaan ibu baik. - Nyeri perut bagian bawah berkurang. - Keluhan mual ibu berkurang. Intervensi : Anjuran ibu untuk istirahat yang cukup. R/ : Stamina ibu terjaga Konsultasi dengan dokter spesialis kandungan. R/ : Untuk menegakkan diagnosa. Implementasi Tanggal : 8 Juni 2009 Jam : 10.30 WIB Diagnosa : Ny. “Y” umur 24 tahun dengan kelainan ovarium. Melakukan pendekatan secara terapeutik pada klien dengan cara menyapa klien dengan ramah, dan menanyakan tujuan. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu : Berat badan : 47 kg Tinggi badan : 156 cm TTV : TD : 120/80 mmHG N : 96 x/menit S : 373 0C RR : 20 x/menit Hsail laboratorium : Leukosit : 15.000/cmm Hematokrit : 35,2% Palpasi abdomen Terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah, teraba benjolan lunak. Implementasi masalah : Mengajukan untuk istirahat cukup ± 2 jam siang, ± 6-8 jam malam. Melakukan konsultasi dengan dokter spesialis kandungan agar ibu mendapatkan penanganan yang spesifik. Evaluasi Tanggal : 8 Juni 2009 Jam : 11.00 WIB Diagnosa : Ny. “Y” umur 24 tahun dengan kelainan ovarium. S : Ibu mengatakan sudah mengerti tentang keadaannya. O : Ibu dapat menjelaskan / mengulangi kembali semua apa yang telah disampaikan oleh petugas / bidan. A : Ny. “Y” umur 24 tahun dengan kelainan ovarium. P : Memotivasi pasien untuk melakukan konsultasi pada dokter spesialis kandungan.   BAB II KONSEP DASAR ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny. ……………… DENGAN MIOMETRITIS Pengkajian Data Pengkajian data merupakan langkah awal mendapatkan keterangan dari keadaan ibu, melalui pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang data-data tersebut diklasifiksikan sebagai data subjektif serta data penunjang. Data Subjektif Adalah data kesehatan diperoleh dari hasil wawancara atau anamnesa langsung kepada klien dan keluarga dan tim kesehatan lainnya. Biodata / Identitas Nama istri dan suami Untuk mengenal dan memanggil, mencegah kekeliruan dengan penderita lain. Umur Mengetahui ibu tergolong primipara tua atau primipara muda. Kehamilan pertama kali antara usia 19-35 tahun tapi menurut pengalaman melahirkan umur 25-35 tahun masih muda. Jadi kehamilan dengan usia terlalu muda dan terlalu tua beresiko terhadap kehamilannya. Agama Memudahkan bidan melakukan pendekatan di dalam melaksanakan asuhan kebidanan sesuai dengan kepercayaan yang dianut klien. Suku/Bangsa Mengetahui apakah WNI atau WNA. Mengetahui prognose persalinan wanita Asia dan Afrika. Pendidikan Untuk mengetahui tingkat pendidikan dan pengetahuan ibu hamil. Pekerjaan Mengetahui apakah pekerjaan ibu berpengaruh atau tidak dengan kehamilannya. Oleh karena ibu hamil tidak diperbolehkan bekerja berat karena dapat membahayakan kehamilannya. Misalnya PSK Alamat Untuk mengetahui dimana tempat tinggal ibu, mencegah kekeliruan bila ada nama yang sama, memudahkan. Alasan Kunjungan Alasan pertama yang menyebabkan ibu hamil datang ke pelayanan kesehatan Keluhan Utama Keluhan utama yang paling dirasakan oleh ibu hamil sehingga datang ke tempat pelayanan kesehatan yang menyangkut 5W+1H. Keluhan utama pada myometrium adalah : Demam, perdarahan pervaginam, nyeri perut bawah, lochea berbau. Riwayat Menstruasi Menarche Terjadinya haid pertama kali, menarche terjadi pada usia pubertas 12-16 tahun (Mochtar, 1999). Usia 10-16 tahun, rata-rata usia 12,5 tahun. Siklus haid Siklus haid yang klasik adalah 28 hari lebih kurang 2 hari sedangkan pola haid lamanya perdarahan tergantung pada tipe wanita dan biasanya 3-8 hari (Pusdiknas, 1998:66) HPHT Memperhitungkan tanggal tafsiran persalinan dan untuk mengetahui usia kehamilan. Riwayat Obstetri Yang Lalu No Suami ke Anak ke Kehamilan Persalinan Anak KB Ket Umur Penyt Tem pat Pnlg Jenis Penyulit BB/PB Hdp Mati Lama meneteki Riwayat Kesehatan Riwayat kesehatan sekarang Riwayat penyakit yang sedang diderita oleh ibu saat ini dapat menyebabkan terjadinya abortus, misalnya kelainan uterus, TORCH. Riwayat kesehatan yang lalu Penyakit yang pernah diderita klien? Pernah operasi/tidak? Kapan? Dada : Simetris, tidak ada retraksi intercosa Payudara : Tampak hiperpigmentasi areola mammae, putting susu menonjol, payudara bersih. Abdomen : Tidak ada bekas luka SC, tampak striae, tampak linea. Genetalia : Vulva bersih, tidak varises vulva, tidak ada fluor, tidak ada pembesaran kelenjar skene dan bartholini, tidak ada condilomatalata dan condiloma akuminata, tampak pengeluaran pervaginam. Anus : Bersih, tidak ada hemoroid Ekstremitas Atas : Simetris, tidak oedema, tidak ada gangguan aktivitas atau pergerakan. Ekstremitas bawah : Simetris, tidak ada varises, tidak oedema, tidak ada gangguan pergerakan. 2. Palpasi Kepala : Tidak teraba benjolan abnormal Leher : Tidak teraba bendungan vena jugularis dan pembesaran kelenjar tyroid. Ketiak : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening Dada/payudara : Tidak teraba benjolan abnormal dan tidak ada nyeri tekan Abdomen : Terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah, TFU 2 jari bawah pusat. Ekstremitas : Atas : Tidak oedema, tidak ada gangguan pergerakan Bawah : Tidak oedema, tidak ada gangguan pergerakan, tidak ada varises Genetalia : Tidak ada pembesaran 3. Aukultasi Paru-paru : Wheezing tidak ada serta tidak ada ronchi Jantung : Tidak ada mur-mur dan gallop 4. Perkusi Reflek patella : +/+ Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium Hb : 9-10 gr%  anemia ringan 7 – 8 gr% anemia sedang <7 gr%  anemia berat gr% USG Pemeriksaan dalam Vagina : Fluxus (lochea sanguilenta) Portio : Tertutup, tidak ada nyeri, teraba licin Corpus uteri : Antefleksi Adnexa ka/ki : Ada nyeri dan ada massa pada anexa kanan Cavum dauglasi : Ada nyeri dan ada massa pada adnexa kanan Spesifikasi Diagnosa, Masalah dan Kebutuhan P…. post partum hari ke …. Dengan myometitri Klien mengatakan badannya deman, perdarahan pervaginam, nyeri perut bagian bawah, keadaan umum : baik/lemah Kesadaran : composmentis, somnolent, sopor, apatis, koma TTV : TD : <120/70mmHg S : > 37,5oC
N : > 100 x/menit RR : 24 x/menit
Cara berjalan : normal (tidak pincang dan diseret)
Bentuk tubuh : lordosis/kifosis/skoliosis
TB : > 145 cm
LILA : < 23,5 cm Abdomen : terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah VT : Vagina : fluxus (lochea sanguilenta) Portio : tertutup, tidak ada nyeri, teraba licin Curpus uteri : antefleksi Adnexa ka/ki : ada nyeri dan ada massa pada adnexa kanan Cavum dauglasi : tidak ada penonjolan Palpasi Masalah Potensial Koma uteri Spesifikasi Kebutuhan Segera Laborasi dengan tim medis dalam memberikan pemberian terapi Riwayat kesehatan keluarga Apakah dalam keluarga ada yang sedang menderita penyakit menular (PMS, Hepatitis, AIDS, TBC) menurun (DM, Epilepsi), menahum (hipertensi) Riwayat Sosial Status Perkawinan Ibu menikah pad ausia muda, besar resiko terjadinya abortus dikarenakan kekurangan kesiapan anatomis (uterus) ibu. Kehamilan Untuk mengetahui apakah kehamilan ini direncanakan atau tidak Riwayat KB Menanyakan jenis KB yang pernah digunakan, alasan penggunaan, lama pemakaian, alasan berhenti atau ganti alat kontrasepsi dan rencana KB yang akan berikutnya. Pola Kebiasaan sehari-hari (sebelum dan selama hamil) Pola Nutrisi : Terjadi penurunan nafsu makan karena ibu mengalami nyeri pad aperut Pola istirahat : Pola tidur biasanya tidak teratur karena sering merasa nyeri di bagian perut, demam, perdarahan pervaginam. Pola eliminasi : BAK terganggu karena merasa nyeri Personal Hygiene : Yang berpengaruh adalah jarang ganti celana dalam, cara cebok yang salah Pola seksual : sering berganti-ganti pasangan dan melakukan seks yang tidak sehat Kebiasaan lain : (minum alkohol dan kebiasaan minum jamu, merokok, binatang peliharaan) (Bobak, 1996 : 166) Memiliki binatang peliharaan juga meningkatkan resiko abortus seperti kucing dan burung Keadaan Psiko Sosial Spiritual Keadaan Psikologis Perasaan ibu cemas dan tidak nyaman karena nyeri yang dirasakan dan perdarahan pervaginam. Keadaan Sosial Dukungan dari suami, dan anggota keluarga yang lain sangat penting bagi ibu. Keadaan Sosial Berdoa dan beribadah sangat membantu bagi ibu Latar Belakang Sosial Budaya Pola kebiasaan budaya Adanya suatu pantangan terhadap makanan tertentu dan jamu-jamuan Pola lingkungan sosial budaya Tidak berpengaruh Data Obyektif 1. Pemeriksaan a) Keadaan umum : baik / lemah b) Kesadaran : composmentis, somnolent, sopor, apatis, koma c) TTV : TD : <120/70mmHg S : > 37,5oC
N : > 100 x/menit RR : 24 x/menit
d) Cara berjalan : normal (tidak pincang dan diseret)
e) Bentuk tubuh : lordosis/kifosis/skoliosis
f) TB : > 145 cm
g) LILA : < 23,5 cm 2. Pemeriksaan Fisik 1. Inspeksi : Kepala : Simetris, tidak tampak benjolan abnormal, rambut hitam, tidak rontok, kulit kepala bersih. Muka : Simetris, tidak oedema, pucat, serta tampak cloasma gravidarum Mata : Simetris, conjunctiva merah muda, sklera putih Hidung : Tidak ada polip, tidak stomatitis, lidah bersih, tidak ada caries gigi Mulut : Membran mukosa pucat, tidak ada stomatitis, lidah bersih, tidak ada caries gigi Telinga : Tidak ada serumen, bersih Leher : Tidak tampak bendungan vena jugularis dan pembesaran kelenjar tyroid Spesifikasi P…. post partum hari ke …. dengan myometitri Klien mengatakan badannya deman, perdarahan pervaginam, nyeri perut bagian bawah, keadaan umum : baik/lemah Kesadaran : composmentis, somnolent, sopor, apatis, koma TTV : TD : <120/70mmHg N : > 100 x/menit
S : > 37,5oC
RR : 24 x/menit
TFU : 2 jari bawah pusat
Intervensi dan rasional
Lakukan pendekatan terapeutik pada klien
R/klien lebih kooperatif dengan petugas kesehatan
Ajarkan ibu untuk melakukan personal hygien dengan benar
R/agar terhindar dari infeksi
Atur posisi tidur ibu dengan posisi semi flower (setengah duduk)
R/agar nyeri berkurang
Lakukan pemeriksaan TTV
R/untuk mengetahui perkembangan kondisi ibu
Anjurkan ibu untuk MRS
R/agar ibu mendapatkan penenangan yang tepat dan adekuat
Lakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi
R/dengan pemberian terapi secara dini meminimalkan terjadinya komplikasi

Implementasi
P…. post partum hari ke …. dengan myometitri
Implementasi :
Melakukan pendekatan pada ibu dengan hubungan terapeutik yang baik
Mengajarkan pada ibu untuk melakukan personal hygiene yaitu cara cebok yang benar (dari depan ke belakang), sering ganti pakaian dalam.
Mengatur posisi ibu dengan posisi semi flower (setengah duduk) untuk mengurangi nyeri
Melakukan pemeriksaan
TTV yaitu : TD 110/70-130/90 mmHg
S : 36,5-37,5oC
N : 80-100 x/menit
RR : 16-24 x/menit
Menganjurkan ibu untuk MRS agar mendapatkan penanganan yang tepat dan adekuat
Melakukan kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi.

Evaluasi
Keluhan yang masih dirasakan ibu pada saat melakukan evaluasi

P…. post partum hari ke …. dengan myometitri
Memberikan HE pada ibu tentang :
1) Personal hygiene (terutama cara cebok yang benar dan ganti celana dalam)
2) Nutrisi ibu nifas
3) Kontrol / kunjungan ulang 1 mg lagi
 
KONSEP DASAR ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
DENGAN ADNEXITIS

PENGKAJIAN DATA
Data Subjektif
Data yang dibuat atau disusun berdasarkan anamnesa.
Biodata
Nama istri dan suami
Identitas sangat penting, tapi digunakan untuk mengenal dan memanggil nama pasien, karena nama pasien tidak berpengaruh terhadap kasus adnexitis.

Umur Ibu
Umur tidak berpengaruh terhadap adnexitis.

Alamat
Digunakan untuk mengetahui ibu tinggal dimana, mencegah kekeliruan bila ada nama yang sama, memudahkan menghubungi keluarga, dan sebagai petunjuk pada waktu kunjungan rumah. (Cristina 1993 : 44)

Agama
Agama tidak berpengaruh pada kasus adnexitis tapi dengan adanya pendekatan agama ibu bisa dengan ikhlas menerima tentang kondisi atau keadaannya.

Pekerjaan
Bisa terjadi pada ibu-ibu hamil yang bekerja dipabrik den pada ibu yang mengalami kehilangan pekerjaan (PHK).

Suku Bangsa
Tidak berpengaruh pada kasus ini tapi digunakan untuk mempermudah melakukan pendekatan.

Anamnesa
Keluhan utama
Pasien mengeluh nyeri pada perut sebelah kanan atau kiri, dan biasanya disertai suhu tubuh yang meningkat.


Riwayat Menstruasi
Menarche
Tidak berpengaruh karena tidak ada hubungan dengan kasus ini.

Siklus Haid
Tidak berpengaruh karena tidak ada hubungan dengan kasus ini.

HPHT
Untuk mengetahui usia kehamilan dan petugas dapat mengetahui tafsiran Persalinan.

Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu
Untuk mengetahui persalinan yang lalu, ditolong oleh siapa, adakah penyulit apa tidak, jenis persalinannya, bagaimana dengan keadaan bayinya, nifasnya yang lalu apakah ada komplikasi atau tidak. Riwayat KB-nya, umur anak yang terakhir berapa.

Riwayat Kehamilan Sekarang
Ibu mengeluh nyeri pada perut sebelah kanan atau kiri yang berlebihan sehingga mengganggu kegiatan sehari-hari.

Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan sekarang
Tujuan untuk mengetahui riwayat penyakit yang sedang diderita ibu sekarang seperti penyakit menular contohnya TBC, hepatitis dan penyakit keturunan seperti DM, jiwa dan hepatitis, dan juga penyakit kronis seperti kardiovaskuler dan hipertensi, dan juga apabila ibu mempunyai riwayat asam lambung. Kita juga harus menanyakan ibu pernah opname dan operasi karena nanti akan berpegaruh pada kehamilannya.

Riwayat kesehatan keluarga
Kerena keluarga sangat berpengaruh pada kehamilan ibunya, keluarga sangat berpotensial memberikan pcngaruh pada kehamilan, sehingga perlu dikaji apakah keluarga tersebut menderita penyakit menurun seperti DM, gemelli dan pihak ibu maupun bapak, penyakit menular seperti TBC, hepatitis dan penyakit kronis seperti kardiovasculer dan hipertensi. Sehingga kita harus berhati-hati dalam memeriksa ibu hamil yang mempunyai resiko.


Riwayat PsikoSosial
Faktor-faktor situasi seperti pekerjaan wanita dan pasangannya, pendidikannya, status perkawinanya, latar belakang budaya dan etnik serta sosial ekonomi ditetapkan dalam riwayat sosial. Persepsi tentang kehamilannya apakah diinginkan atau dirasakan. Faktor budaya adalah penting untuk mengetahui latar belakang etnik atau budaya wanita untuk mengantisipasi intervensi perawatan yang mungkin perlu ditambahkan atau dihilangkan dalam rencana perawatan. Psikologi sangat berpengaruh besar dalam kehamilannya, misalnya ibu yang belum siap hamil, ibu/wanita yang tidak mengharapkan kehamilannya.

Pola kebiasaan sehari-hari
Pola nutrisi
Pasien mengalami penurunan nafsu makan, biasanya ibu tidak mau akan

Pola istirahat
Pasien mengalami gangguan pola istirahat karena adanya rasa sakit dan ibu merasa lemas sehingga ibu merasa tidak nyaman saat tidur, ibu merasa gelisah.

Pola eliminasi
Pada pola eliminasi ibu jarang kencing dan BAB menurun karena asupan nutrisi ibu berkurang sehingga mengganggu pola eliminasi.

Pola seksual
Aktifitas seksual ibu menurun karena rasa sakit, sehingga libido ibu menurun.

Kebiwan lain
Digunakan untuk mengetahui apakah ada kebiasaan lain yang nantinya akan berpengaruh terhadap adnexitis dan kehamilannya.

Data Objektif
Diperoleh dari hasil pemeriksaan fisik secara inspeksi, palpasi, perkusi, pemeriksaan penujang.
Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Kesadaran menurun
Tekanan darah : Tekanan darah ibu menurun terutama sistole yaitu 90/60 atau 100/60
Denyut nadi : Frekuensi nadi ibu 100x/menit
Pernafasan : Normal 16-24x/menit.
Suhu : Suhunya naik 375 – 3850 C
LILA : Kurang dari 23,5 cm
Berat badan : BB ibu turun karena asupan nutrisi ibu berkurang, karena adanya mual muntah yang berlebihan sehingga BB turun.
Tinggi badan : Tidak berpengaruh pada kasus ini.

Pemeriksm Fisik
Inspeksi
Muka : muka tampak pucat
Mata : konjungtiva : anemis
Sclera : putih
Hidung : bersih, tidak ada pernapasan cuping hitung, tidak ada polip, tidak ada sekret
Mulut : tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi, tidak ada tensil, mukosa bibir kering, lidah kering.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan bendungan vena jugularis.
Dada : mammae semakin tegang dan membesar sebagai proses persiapan laktasi akibat pengeruh hormone somamototrapin estrogen dan progesterone dan pada trimester ini kolostrum sudah mulai keluar, dan biasanya warna areola mammae lebih hitam, puting susu juga menghitam dan membesar serta lebih menojol.
Abdomen : terdengar bising usus, turgor kulit menurun.
Genetalia : vulva besih, tidak ada flour albus, tidak ada perdarahan pervaginam, tidak ada varises, tidak ada condiloma.
Anus : tidak ada homoroid

Ekstrimitas : Atas : tidak oedema, simetris, tidak dada gangguan aktivitas.
Bawah : tidak oedema, simetris, tidak ada gangguan aktivitas, tidak ada varices
Palpasi
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan bendungan vena jugularis
Dada : tidak teraba massa atau benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan.
Abdomen : teraba benjolan abnormal di perut bagian bawah sebelah kanan atau kiri
Leopold I : belum teraba
Leopold II : -
Leopold III : -
Leopold IV : -
Auskultasi
Bising usus meningkat pada ibu hamil dengan hiperemesis gravidarum

Perkusi
Adanya reflek patella pada kaki kanan dan kiri.

Pemeriksaan Panggul
Distansia spinarum : 23-26 cm
Distansia cristarum : 26-29 cm
Conjugate externa : 18-20 cm
Lingkar panggul : 80-100 cm

Pemeriksaan dalam/pelvimater
Tidak dilakukan

Data Penunjang
Pemeriksaan darah :
Hb : < 10,5 gr%.
Protein urine : (-) Negatif
Albumin : (-) Negatif.

Identifikasi, Diagnosa Masalah dan Kebutuhan
Untuk mengetahui atau menentukan diagnosa, data subjektif,data objektif. emudian masalah dan kebutuhan saat ini.
Diagnosa : G...P…..usia kehamilan…….. minggu, aterm, tunggal, hidup, intrauterine, let.kep, jalan lahir normal, keadaan umum ibu dan janin baik, dengan adnexitis
Ds : Pasien mengeluh sakit pada perut bagian bawah sebelah kanan atau kiri dan badan terasa lemah, tidak ada nafsu makan, nyeri epigastrium.
Do : Keadaan umum : lemah
Kesadaran : Kesadaran menurun
Tekanan darah : Tekanan darah ibu menurun
Denyut nadi : Frekuensi nadi ibu 100x/menit
Pernafasan : Untuk mengetahui fungsi sistem pernafasan, normal 16-24x/menit.
Suhu : Suhunya naik 375 - 3850 C
Kebutuhan : Kebutuhan sesuai dengan diagnosa dan masalah yang ditemukan keadaan yang mengancam jiwa yang kemungkinan terjadi.

Antisipasi Masalah Potensial
Appendidicitis akut

Identifikasi Kebutuhan Segera Operasi
Operasi
Diagnosa : G...P……usia kehamilan…….. minggu, aterm, tunggal, hidup, intrauterine, let.kep, jalan lahir normal, keadaan umum ibu dan janin baik, dengan adnexitis
Tujuan : setelah dilakukan Asuhan Kebidanan selama I x 24 jam diharapkan kehamilan dapat berjalan dengan normal tanpa komplikasi
Kriteria hasil : Keadaan umum : baik
TTV : T : 120/80 mmHg
S : 36,5-37,5°C
N : 102 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Kesadaran : composmentis
Keadaan Umum Ibu : Baik
Makan : Ibu mau untuk makan, walaupun sedikit-sedikit tapi dapat menghabiskan 1 piring.

Intervensi
Lakukan pendekatan dengan klien
R/ untuk mempererat hubungan kerjasama dan kepercayaan antara petugas kesehatan dengan klien
Jelaskan tentang hasil pemeriksaan kehamilan pada klien
R/ agar ibu dapat mengetahui tentang kondisi kesehatannya dan janin
Lakukan rehidrasi dengan cara parenteral (RL)
R/ untuk mencegah kekurangan cairan dan mencegah terjadinya syok hipovolemik
Berikan health education tentang
Anjurkan ibu untuk makan sedikit-sedikit tapi sering
R/ untuk mencegah terjadinya mual dan muntah.
Anjurkan untuk mengurangi makanan yang berlemak tinggi
R/ karena lemak membutuhkan waktu metabolisme yang lebih lama dibanding makanan lain
Anjurkan makan biskuit sebelum bangun tidur
R/ untuk mencegah terjadinya rangsangan mual dan muntah
Anjurkan untuk minum jahe atau teh hangat
R/ untuk menurunkan rasa mual dan jahe dapat menyegarkan tubuh
Anjurkan untuk mengkonsumsi buah dan sayur
R/ karena sayur dan buah memiliki kadar serat yang tinggi yang dapat memperlancar pencernaan
Anjurkan untuk USG
R/ untuk memastikan dan mengetahui komplikasi / kelainan yang terjadi
Anjurkan ibu untuk mengurangi aktifitas
R/ agar ibu tidak kecapean dan dapat merelaksasikan otat
Berikan terapi sesuai dengan adis dokter
R/ untuk mempercepat proses penyembuhan
Lakukan rujukan ke tempat pelayanan medis yang lebih memadai untuk dilakukan pembedahan
R/ menghindari kemungkinan komplikasi lebih lanjut
Anjurkan Ibu untuk bed rest total
R/ untuk memonitoring kesehatan ibu dan janin
Masalah : gangguan kebuuhan ketidaknyamanan
Tujuan : setelah dilakukan tindakan 1x24 jam ibu dapat menjalani kehamilannya secara normal.
Kriteria hasil : - ibu tidur ±10-11 jam
- ibu dapat istirahat cukup

Intervensi :
Ciptakan suasana yang nyaman
R/ agar ibu merasa nyaman dan dapat beristirahat
Batasi pengunjung
R/ agar ibu dapat tidur dan tidak terganggu dengan kedatangan pengunjung
Hindari suasana yang bising
Masalah : gangguan rasa nyaman nyeri
Tujuan : setelah dilakukan tindakan 1 x 20 menit, nyeri dapat berkurang
Kriteria hasil : - ibu tidak menyeringai kesakitan
- nyeri berkurang
Implementasi
Tanggal : …………….. jam : ……………..
Diagnosa : G...P....... usia kehamilan………minggu, aterm, tunggal, hidup, intrauterine, let.kep, jalan lahir normal, keadaan umum ibu dan janin baik, dengan adnexitis
Melakukan pendekatan dengan klien
Kita melakukan komunikasi terapeutik dengan cara bersikap ramah, sopan serta bersikap lemah lembut, pengertian dan sabar terhadap klien.

Menjelaskan tentang hasil pemeriksaan kehamilan pada klien.
Keadaan, umum lemah dan ibu membutuhkan tambahan cairan dan ibu harus opname untuk mendapatkan lebih lanjut, karena ditakutkan akan terjadi syok.

TTV : T : 90/60 mmHg S : 370 C
N : 100 x/mnt RR : 22 x/mnt
Pemeriksaan abdomen :
Leopold I : Tidak teraba
Leopold II : -
Leopold III : -
Leopold IV : -
Melakukan rehidrasi dengan cara parenteral atau oral yaitu dengan meganjurkan ibu antuk baayak minum untuk mencegah terjadinya dehidrasi.
Metriberikan health education fentang¬
Menganjurkan ibu untuk makan sedikit-sedikit tapi sering.
Menganjurkan ibu untuk USG
Menganjurkan ibu untuk mengurangi aktivitas
Caranya dengan makan beberapa sendok saja lalu berhenti, supaya ibu tidak mual dan muntah setelah itu dapat dilanjutkan makannya dan seterusnya

Menganjurkan untuk mengurangi makanan yang berlemak tinggi
Karena lemak tnembutuhkan waktu metabolisme yang lama, dengan cara menghindari makanan yang berlemak, goreng-gorengan untuk menghindari mual dan muntah.

Menganjurkan makan biskuit sebelum bangun tidur
Menyediakan biskuit disamping tempat tidur pada tempat yang dapat dijangkau setelah itu dimakan dan tunggulah sekitar 10 menit jangan terburu-buru bangkit dan tempat tidur, setelah itu anda boleh bangun dari tempat tidur.

Menganjurkan untuk minum jahe atau teh hangat
Ibu dapat minum air jahe dan teh hangat untuk mengurangi rasa mual dan muntah secara sedikit-sedikit saja tetapi sering untuk mengurangi mual dan dapat untuk mencegah dehidrasi.
Menganjurkan untuk mengkonsumsi buah dan sayur
Untuk memperlancar pencernaan ibu- banyak mengkonsumsi makanan yang berserat yaitu buah dan sayur-sayuran yang berwarna hijau.

Menganjurkan ibu untuk mengurangi aktifitas
Ibu dianjurkan untuk tidur siang ±2 jam dan tidur malam ±8 jam karena dengan istirahat yang cukup dapat merelaksasikan otot.

Menjelaskan tentang tanda bahaya yang timbul dengan adanya hiperemesisi gravidarum

Memberikan terapi dengan advis dokter

Antibiotik

Analgetik

Menganjurkan Ibu untuk bed rest total

EVALUASI
Langkah terakhir ini berarti langkah pengukupan antara keberhasilan dan rencana tujuan untuk mengetahui sejauh mana keberhasilan tindakan kebidanan yang, dilakukan dan evaluasi dapat dilakukan. apabila tindakan kebidanan perlu dilanjutkan atau direvisi kembali.
S : Data yang diperoleh dari wawancara langsung
O : Data yang diperoleh dari hasil observasi dan perrieriksaan
A : G...P…….usia kehamilan……..minggu, aterm, tunggal, hidup, intrauterine, let.kep, jalan lahir normal, keadaan umum , ibu dan janin baik, dengan adnexitis
P : Perencanaan yang ditentukan sesuai dengan masalah yang terjadi